El valor de Atreverse

Para bien de narradores, poetas y ensayistas en formación, Random House Mondadori acaba de lanzar la cuarta edición de Atreverse a escribir. Prácticas y claves para arrancar de una vez por todas y, asimismo, la cuarta de Atreverse a corregir. Trucos y secretos del texto bien escrito. Son dos libros de Marcelo di Marco (el autor del clásico Taller de corte & corrección) y Nomi Pendzik, para el sello Sudamericana Joven Taller. Altamente recomendables, llenos de generosos consejos, jugosos ejemplos y certeros ejercicios, estos manuales vienen demostrando desde 2002 (año de su primera edición) que son indispensables aliados del escritor a la hora de sentarse a inventar mundos con la palabra. De ellos dijo Fernando Sorrentino: "Es verdad que todos aprendemos a escribir mediante un método que nos impone el mismo trabajo de redacción y que consta de dos movimientos: a) cometer errores; b) advertir los errores y corregirlos. Pero, si además hubiéramos tenido la guía de unos libros como los de Marcelo di Marco y Nomi Pendzik, podemos estar seguros de tres cosas: la tarea habría marchado con fluidez considerablemente mayor; los errores cometidos habrían sido menos serios y más escasos; la corrección habría sido menos extenuante y más eficaz".
Como para no perdérselos.
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http://revistaaxolotl.com.ar/sup03-1.html
http://www.edsudamericana.com.ar/fichalibro/?isbn=9500722062

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El sentido de la educación en Santo Tomás de Aquino*


Mario Caponnetto

Una vez más la celebración de la Festividad de Santo Tomás de Aquino como Patrono de los Estudiantes, Colegios, Academias y Universidades Católicas, nos reúne para meditar acerca del sentido de la educación en la enseñanza perenne del Doctor Angélico. El tema de la educación, disperso a lo largo del vasto corpus de sus obras, se agrupa alrededor de tres aspectos fundamentales. En primer lugar, Tomás indaga sobre el oficio del maestro o, para decirlo más adecuadamente, sobre el género de vida que debe abrazar aquel que se dedica a enseñar a otros. En segundo término, su reflexión se vuelve sobre el acto mismo de enseñar, lo que podemos llamar el arte de la enseñanza -el ars docendi- que es mucho más que una técnica pedagógica, en el sentido actual de la palabra, sino una visión psicológica y aún antropológica del proceso educativo por lo que bien puede servirnos, hoy, para un discernimiento crítico respecto de la validez y utilidad de tales técnicas. Tercero, y último, el pensamiento de Santo Tomás apunta al fin de la educación en directa relación con el fin natural y sobrenatural de la existencia personal del educando.
Procuraremos pasar revista a cada uno de estos tres aspectos.

1. ¿Qué es un maestro? ¿Qué significa ser maestro?

La primera respuesta a este interrogante es la persona misma de Santo Tomás. Santo Tomás, en efecto, se nos aparece a nuestra mirada como un hombre de múltiples registros. En él coinciden el santo, el teólogo, el filósofo, el místico, el poeta de la Eucaristía, el predicador de multitudes, el pastor de almas. ¿Cuál de estos registros de su personalidad multiforme es el que lo caracteriza por encima de los otros? A nuestro entender, hay en Tomás un título que lo define y que permite asumir en una perspectiva unitaria la totalidad y la variedad de su poliédrica personalidad. Ese título es el de doctor cristiano. Tomás fue, por encima de todo, un doctor cristiano. Con esto no queremos decir que al santo, al pastor o al místico, los consideremos en menos. Simplemente lo que queremos destacar es que el título de doctor -y de doctor cristiano- es lo que especifica y lo que mejor explica, a la vez, la naturaleza de una vida y de una obra que casi no tienen parangón en la historia de la cultura humana y cristiana.
Entonces, volvemos a preguntar, ¿qué es un doctor y, más propiamente, un doctor cristiano? Y siguiendo el curso de la vida, de la obra y de la doctrina del Angélico, respondemos: un doctor, un maestro, es alguien que enseña y, por eso mismo, une en sí, de manera eminente, y en el debido orden de su respectiva subordinación, las dos formas o géneros de en que suele dividirse vida humana, es decir, la vida contemplativa y la vida activa, constituyendo de ese modo un tercer género de vida, la vida mixta, que fue la vida que abrazó Santo Tomás en el marco de la Orden Dominicana. El doctor, el maestro (y vayamos tomando nota de la sinonimia) es, efectivamente, un contemplativo, pero un contemplativo que, al mismo tiempo que contempla, ejerce una acción bien definida: la de enseñar a otros; acción docente, que representa, por eso mismo, el elemento “activo”, la vida activa.
Ahora bien, para poder entender de qué modo se da esta unión de vida contemplativa y de vida activa, se ha de tener presente que la acción magisterial se nutre y se sostiene en una contemplación incesante. El doctor lleva a los otros, mediante su magisterio, la verdad previamente contemplada. Medita la verdad, la contempla y, luego en un gesto de libérrima generosidad, la transmite a los demás, a modo de don, como acto y efecto de la caridad. Contemplata aliis tradere: contemplación de la verdad que por amor se comunica y se transmite a los otros, esa es en esencia la vida del doctor que, al decir de Gilson, imita menos infielmente - dejando empero a salvo el abismo que las separa - la misma vida de Dios[1].
El doctor realiza en sí, de un modo vivo, el admirable consorcio mediante el cual se unen y armonizan la contemplación y la acción. Y lo admirable consiste en que la donación de lo contemplado no disminuye en nada la fuerza y la libertad de la propia contemplación. Ocurre que en el peculiar género de vida del doctor, el acto magisterial no se encuentra forzada u ocasionalmente sobreañadido al acto de la contemplación sino que procede de ella y es su plenitud. La enseñanza es, en cierto modo y bajo determinados aspectos como veremos enseguida, principalmente una obra de la vida activa, uno de los modos más altos del ejercicio de la caridad; pero la enseñanza deriva de la contemplación, se alimenta de ella y, a su vez alimenta a la contemplación desde el momento en que lo contemplado al ser transmitido se enriquece y perfecciona. La contemplación alimenta a la enseñanza y la enseñanza alimenta a la contemplación.
De todas las obras de la vida activa, la enseñanza es la única que participa de este carácter. Sin duda que es cosa excelente y buena dedicarse a las obras de misericordia, pero, de alguna manera, ellas distraen de la contemplación; y si bien es cierto que siempre es posible salvar en el ejercicio de las obras exteriores un margen de libertad, no es menos cierto -y volvemos a citar a Gilson- “que no hay ningún lugar en el que esta libertad se pueda salvar más íntegramente que en el acto de enseñar[2].”
En consecuencia, pues, debemos concluir que entre las obras de la vida activa hay algunas (y estas son justamente la enseñanza y la predicación) que proceden de la plenitud de la contemplación. Pero hay algo más: estas obras son preferibles a la sola contemplación pues siempre es más y mejor iluminar que lucir solo, como es más y mejor llevar a los otros lo contemplado que contemplar en soledad. En cambio, las otras obras de la vida activa que en su totalidad consisten en ocuparse de cosas exteriores como la limosna, son menos excelentes que las primeras a no ser en casos de extrema necesidad a causa de las exigencias de la vida presente[3].
Al respecto, resulta notable el equilibrio del Santo Doctor. Nunca deja, en efecto, de proclamar que la vida contemplativa supera en excelencia a la vida activa. Y suscita un particular asombro advertir que las ocho razones a las que apela para demostrar este aserto están tomadas de Aristóteles a quien confronta y compara con la Sagrada Escritura. La lectura del texto respectivo, correspondiente a la Suma de Teología, segunda parte de la segunda parte, cuestión 182, artículo 1, resulta esclarecedora no solo en lo que hace al tema en sí mismo considerado sino, además, porque nos permite calibrar el genuino espíritu del tomismo, esto es, su notable capacidad de unir la razón y la revelación. En efecto, los ocho pasajes aristotélicos tomados del Libro X de la Ética son completados con lugares bíblicos: verbigracia cuando el Filósofo dice que la vida contemplativa es más excelente porque conviene al hombre por razón de aquello que hay en él de más alto que es el entendimiento, Tomás recuerda que por eso Raquel, tipo bíblico de la vida contemplativa, significa “principio visto”, en tanto que Lía, que representa la vida activa, es llamada la de los ojos legañosos (Génesis, 29, 17)[4].
Sin embargo, y sin mengua de la excelencia simpliciter de la vida contemplativa, bajo algún aspecto y en determinadas situaciones, secundum quid, ha de preferirse la vida activa a causa de las exigencias de la vida presente y así si bien es cierto que es mejor filosofar que enriquecerse no lo es menos que, para aquel que padece necesidad, es mejor enriquecerse[5].
Este equilibrio nos permite entender cómo concibe Santo Tomás el acto de enseñar. Detengámonos, ahora, en otro texto, de la misma Suma de Teología, Segunda de la Segunda, cuestión 181, artículo 3: si el acto de enseñar pertenece a la vida activa o a la contemplativa. Pues bien, este acto, el actus doctrinae, tiene un doble objeto puesto que se realiza por medio de la palabra que es el signo audible exterior de un concepto interior. El primero de esos objetos es la materia u objeto del concepto interno (materia sive obieetum interioris conceptionis) y de acuerdo con esto la enseñanza pertenece a veces a la vida activa y otras a la contemplativa. Pertenece a la vida activa cuando el hombre piensa una verdad para regir por ella la acción exterior (quando homo interius concipit aliquam veritatem ut per eam in exteriori actione dirigatur); pertenece, en cambio, a la contemplativa cuando el sujeto concibe interiormente una verdad inteligible en cuya consideración y amor se deleita (quando homo interius concipit aliquam veritatem intelligibilem in cuis consideratione et amore delectatur). Pero el segundo objeto de la enseñanza, por parte de la palabra que se pronuncia para ser oída, es el propio oyente, aquel a quien el verbo va destinado (et sic obietum doctrinae est ipse audiens). Y a este respecto no cabe duda de que la enseñanza pertenece de pleno a la vida activa puesto que es obra exterior que recae directamente sobre aquel que la recibe[6].
Si se medita este pasaje del Doctor Común, se advierte con claridad que la enseñanza -lo mismo que la predicación con la que se halla estrechamente emparentada- participa, como dijimos, por igual de los géneros de vida; incluye a ambos. Pero debe advertirse, además, que esta peculiar naturaleza de la enseñanza se funda en su carácter de palabra, de verbo que se concibe, se profiere y se oye. Se trata, sin duda, de una palabra humana pero hecha imagen y semejanza de la misma palabra de Dios. De modo que aquel que enseña realiza la analogía más próxima al Logos Divino, se asemeja -hasta donde ello es posible para la creatura- al Verbo Creador. Y se aproxima, también, al Amor de Dios puesto que, como vimos, la enseñanza es acto de caridad, caridad que es un trasunto de aquel Amor Divino por el cual el Verbo se revela y se hace carne. Tanta es la dignidad y la grandeza del acto magisterial.

2. El arte de enseñar

Para entender adecuadamente qué cosa sea el arte de la enseñanza, el ars docendi, debemos tomar en consideración algunos datos previos respecto de lo qué es el arte, cuantas clases de arte hay y de cuántos modos se realiza la operación artística.
Vamos a seguir un texto muy claro, conciso y preciso del Aquinate en el que se expone la cuestión. Se trata de un pasaje de la Suma Contra Gentiles, Libro II, capítulo 75, número 15 donde el Aquinate desarrolla esta doctrina, la misma que, con mayor amplitud, se expone en De magistro[7].
En primer lugar, se ha de tener en cuenta que el arte, según Santo Tomás que en esto sigue la tradición aristotélica, es una acción exterior del hombre que se ejerce sobre una determinada materia -materia artis- a fin de producir algo, effectus artis. Cuando hablamos de materia no lo hacemos en el sentido estricto y restrictivo de la palabra sino más bien en un sentido amplio, esto es, como un sujeto sobre el que se realiza la operación del arte; y cuando hablamos de producto o de efecto del arte no se entiende tampoco en el sentido único de una obra material o un producto o artefacto determinado; también en este caso, el término se amplía para designar todo efecto del arte que puede ser no sólo un cuadro, una máquina sino, también, producir el ejercicio de las virtudes en un educando.
En el texto que comentamos comienza Tomás distinguiendo dos géneros de arte atendiendo, en primer término, a la materia del arte: “Como enseña Aristóteles en el libro VII de la Metafísica, hay ciertas artes en cuya materia no se encuentra ningún principio agente para producir el efecto del arte, como es manifiesto, por ejemplo, en el arte de la edificación pues no hay ni en las maderas ni en las piedras ninguna fuerza activa que mueva a la construcción de una casa sino tan sólo una disposición pasiva[8]”.
He aquí, pues, un tipo o género de arte en el que la materia es puramente pasiva y “se deja” moldear por el artista.
“Pero en cambio, -sigue el texto- hay un arte en cuya materia se encuentra un principio activo que mueve a producir el efecto del arte como resulta evidente en el caso de la medicina pues en el cuerpo enfermo hay un principio activo que produce la salud[9]”.
En este segundo género de artes, la materia ya no es mera pasividad receptiva de la operación artística sino que hay en ella una virtualidad activa que, como veremos, interactúa con el arte; y pone el ejemplo de la medicina, arte arquetípica en la Antigüedad, que no puede actuar sino teniendo en cuenta que en el hombre enfermo hay una capacidad de sanar: la vis medicatrix naturae de la vieja tradición hipocrática galénica.
Establecida esta distinción, pasa Santo Tomás a considerar de qué modo se produce el efecto del arte en cada uno de los dos géneros:
“Por eso, el efecto del arte en el primero de los géneros de artes mencionados nunca es producido por la naturaleza sino que siempre es realizado por el arte; así toda casa es un producto del arte. Pero el efecto del arte, en el segundo género, se produce por el arte y también por la naturaleza sin el arte: en efecto, muchos se sanan por la operación de la naturaleza sin mediar la acción del arte de la medicina[10]”
Hay, pues, ciertos efectos o productos del arte que dependen tan sólo del arte, una casa, por ejemplo. Pero hay otros “productos” que dependen no sólo del arte sino, también de la naturaleza sin mediar el arte, por ejemplo la curación espontánea de una enfermedad. Hay también, desde luego, efectos que dependen de una acción conjunta del arte y de la naturaleza.
Llegados a este punto, el texto nos lleva a otra consideración: en aquellas cosas que son hechas por el arte y por la naturaleza, el arte imita a la naturaleza. Esta imitatio naturae es un concepto clave en esta cuestión. ¿Qué es y en qué consiste esta imitación? Concretamente podemos definirla en términos de inspiración. Para la mente antigua, la naturaleza es un gran artesano que produce sus obras admirablemente, como un auténtico “perito”. Pues bien, todo artista, a fin de obrar rectamente, ha de mirar, ha de observar, con mirada detenida y atenta, el modo como obra la naturaleza y obrar según ella misma opera. El médico, siguiendo con el ejemplo, para curar ha de inspirarse en la naturaleza. “Ahora bien, -continúa el pasaje que estamos analizando- en aquellas cosas que pueden ser hechas por el arte y por la naturaleza, el arte imita a la naturaleza; si alguien enferma a causa del frío, la naturaleza lo sana con el calor y por eso el médico, si debe curarlo, ha de emplear el calor”. Tenemos, pues, hasta ahora, un modo de producción artística en que la materia no es pasiva sino activa, en la que el arte y la naturaleza confluyen imitando, la primera, a la segunda. Tal el ejemplo de la medicina.
Con todo esto, podemos ahora, entender en qué consiste el arte de enseñar. Semejante al arte de la medicina, su materia no es pasiva, no es pura disposición receptiva; no, ella es una materia activa en la que hay un principio de adquisición de la ciencia, esto es, el intelecto, divinamente impreso en nosotros, por el cual el alma conoce los primeros principios que son entendidos por su intrínseca evidencia, que no requieren demostración racional porque son primeros y anteriores a la razón discursiva. Gracias al intelecto, el alma conoce sin auxilio de la enseñanza siguiendo la vía inventionis, es decir, el hallazgo, el descubrimiento. Esta es la materia del ars docendi.
“Y similar a este -continúa Tomás- es el arte de enseñar. Pues en el que es enseñado hay un principio activo para adquirir la ciencia, a saber, el intelecto y aquellas cosas que son naturalmente entendidas, esto es, los primeros principios. Por tanto, la ciencia se adquiere de dos maneras: una, sin enseñanza, por medio del descubrimiento o invención, y otra mediante la enseñanza[11]”.
Pero ahora volvamos a esa noción clave del arte como imitación de la naturaleza. Y la pregunta es ¿cómo ha de proceder el maestro al enseñar? Pues como lo hace la naturaleza, es decir, el hombre que aprende; por eso, el maestro, imitando el proceso natural de adquisición de la ciencia, ha de comenzar por la inventio, es decir por el descubrimiento, poniendo a consideración del discípulo los principios por éste conocidos y sacando conclusiones de dichos principios, y ofrecer, a modo de ejemplos, algunos signos exteriores sensibles a partir de los cuales se formen en el alma del alumno las imágenes necesarias para que éste pueda entender[12]. El texto de Tomás es claro: “En consecuencia, el que enseña comienza a enseñar del mismo modo que descubre quien comienza a descubrir, es decir, ofreciendo a la consideración del discípulo los principios por éste conocidos, porque “toda enseñanza se hace a partir de un conocimiento preexistente” y sacando conclusiones de dichos principios y proponiendo ejemplos sensibles a partir de los cuales se formen en el alma del discípulo las imágenes necesarias para entender”[13].
Es decir, en muy breve síntesis, que el arte del maestro ha de imitar el proceso natural del conocimiento del alma: de lo sensible a lo inteligible, de los primeros principios a las conclusiones. En esto reside la imitatio naturae que le cabe al arte de enseñar. Ahora bien; la operación exterior del arte del maestro nada haría si no existiera ese principio intrínseco de la ciencia que está en el alumno y que constituye ese “conocimiento preexistente” del que ha de partir el arte del maestro, a modo de “materia” en orden a “producir un efecto”, la ciencia, procediendo a imitación de la misma naturaleza.
Dos cosas se deducen a partir de cuanto llevamos dicho. En primer lugar, el arte de enseñar es siempre una operación exterior pero que ni se ejerce sobre un sujeto pasivo ni, menos aún, consiste en “introducir” cosas en ese sujeto, en “llenarlo” como a un recipiente vacío. Por el contrario, es un arte que, desde fuera, e imitando, esto es, respetando la naturaleza del alma, hace pasar la ciencia del alumno de un estado de potencia activa al estado de ciencia en acto. Por eso, e- duce, es decir, saca de dentro, conduce al discípulo desde el mismo discípulo. Es, pues, un arte sutil, finísimo, de exquisita orfebrería, que exige una mirada atenta y detenida, una inspectio, una observación amorosa del alma que ha de ser educada.
De alguna manera, y esta es la segunda cosa que podemos extraer de tan rica doctrina, el maestro “ve” la ciencia del discípulo o, mejor dicho, el alma del discípulo en la que aquella reside. Puede decirse que, en cierto modo, se trata de un ver anticipatorio, de un ver al otro antes de que el otro se vea a sí mismo, de descubrir -y esto se logra por el arte y la experiencia- lo que preexiste en el interior del alma y hacerlo visible a los propios ojos del discípulo. María Lilia Genta[14], tratando de este tema, nos recuerda que todo verdadero maestro sabe ver y mirar en lo interior del discípulo, descubriendo, así, “el fondo preciosísimo” del que se extrae, al modo de una rica cantera, la ciencia, la sabiduría y la virtud; y lo recuerda haciendo suyas las palabras del gran poeta español, una de las mayores voces poéticas de la Generación del 27, Pedro Salinas. En su libro La voz a ti debida, escribe:
“Es que quiero sacar/ de ti, tu mejor tú. / Ese que no te viste y que yo veo, / nadador por tu fondo, preciosísimo […] Y que a mi amor entonces, le conteste/ la nueva creatura que tú eras”[15].
Adviértase como juega el poeta con el tiempo verbal: no la nueva creatura que tú eres, inventada por mí, hecha a mi imagen o antojo; no, la nueva creatura que tú eras, la que ya era, la que ya preexistía a mi arte docente el que no te ha inventado ni te ha fabricado: sólo te ha descubierto y te ha hecho pasar de la potencia al acto, de lo interior a lo exterior.

3. ¿Para qué educamos?

Nos resta, por último, tratar acerca del fin de la educación. Es decir, ¿para qué educamos? En el Proemio del Comentario de la Metafísica de Aristóteles, el Santo Doctor ha escrito esta sentencia que debiera presidir todas las aulas de nuestras escuelas: “Omnes autem scientiae et artes ordinantur in unum, scilicet ad hominis perfectionem, quae est eius beatitudo”[16]. Todas las artes y todas las ciencias se ordenan a una sola cosa, a saber, la perfección del hombre que es su bienaventuranza. Este es un fin general que se aplica todo arte; por tanto, el arte de enseñar apunta a este fin. En consecuencia, el fin de la educación va implícito en el fin último del hombre que es alcanzar la bienaventuranza.
Pero debemos hacer algunas especificaciones que hacen al arte de enseñar y a la educación. Tales especificaciones giran en torno de dos grandes ejes: uno, es natural, de carácter eminentemente axiológico y tiene que ver con el orden de las virtudes humanas, sean éstas intelectuales o morales. El otro, sobrenatural y soteriológico, tiene que ver con la salvación la que, en tanto es obra de la gracia, requiere de una naturaleza bien dispuesta, no sólo en orden a las virtudes naturales sino, además, a una adecuada recepción de los dones del Espíritu Santo. Ambos ejes se imbrican en la unidad de la existencia personal (objeto quod de la educación) y en el fin último del hombre.
El fin natural al que toda educación debe apuntar es la formación del carácter o del ethos que es un conjunto de hábitos operativos que son como el ornato de la naturaleza. El hombre no es una naturaleza desnuda sino una naturaleza revestida, si se nos permite la expresión, revestida de los hábitos virtuosos que se van adquiriendo, por obra de la educación, precisamente, en el curso de la autorrealización del hombre.
Santo Tomás compara esta formación del carácter moral a un edificio que ha de ser levantado desde sus cimientos, edificio al que define como el conjunto ordenado de todas las virtudes: “ordinata virtutum congregatio[17]”. Adviértase que se trata de un conjunto ordenado de virtudes, es decir, que entre las virtudes se da un orden y este orden es doble pues, por un lado, las virtudes se ordenan unas a otras y, por otro lado, todo el conjunto se ordena al fin. Así las virtudes morales se ordenan a las intelectuales, y todas ellas a las teologales y a los dones del Espíritu Santo; y todo a la bienaventuranza. Y en este ordenado conjunto de virtudes hay dos que sobresalen y que rigen toda la vida del hombre: la sabiduría, virtud del intelecto especulativo, que nos hace no sólo conocer las cosas sino “saber como saben” esas cosas, es decir, gozarnos con el sabor de su conocimiento lo que constituye el aspecto afectivo o “cordial” del conocimiento intelectual. La otra es la prudencia, virtud intelectual también, hábito de la razón práctica que rige el campo de la vida práctica imponiendo el tono y la medida a las virtudes morales. Santo Tomás las distingue y las define de modo insuperable: “La sabiduría y la prudencia -escribe en el Comentario de la Primera Carta de San Pablo a los Corintios- difieren pues la sabiduría es el conocimiento de las cosas divinas por lo que pertenece a la contemplación, según se lee en Job 28, 28: «el temor de Dios es la misma sabiduría». La prudencia, en cambio, es propiamente el conocimiento de las cosas humanas, por eso se dice en Proverbios X, 23: «la sabiduría es prudencia para el hombre porque el conocimiento de las cosas humanas se llama prudencia»”[18]. El fin de la educación humana es, pues, la sabiduría que incluye y perfecciona a la prudencia.
El segundo eje al que hicimos referencia es el salvífico. Toda educación, en última ratio, apunta a la salvación del hombre. Por eso no hay verdadera educación allí donde no nos hacemos dóciles a las mociones suaves del Espíritu Santo. Y en este punto sobrepujamos a la sabiduría sin negarla. De hecho, el hombre ha de aspirar a alcanzar en la vida presente un grado mayor de perfección. Pero este grado mayor de perfección sólo nos lo proporcionan los dones del Espíritu Santo. Es decir, por encima de la sabiduría, virtud natural, se nos da esa otra sabiduría que es don del Espíritu Santo que nos hace capaces de actuar bajo la inspiración de Dios. Esta sabiduría es una cierta connaturalidad del hombre respecto de Dios que permite juzgar rectamente de las cosas divinas y de las cosas humanas, connaturalidad que vive y alienta en el fuego de la caridad pues sin caridad no hay ni concurrencia ni presencia de lo divino en nuestras vidas. Es, pues, esta sabiduría-don la que más nos aproxima a la amistad con Dios en esta vida y nos prepara para la futura.
Como enseña Santo Tomás: “tener un recto juicio de las cosas divinas por inquisición de la razón pertenece a la sabiduría virtud intelectual pero poseerlo por connaturalidad con ellas pertenece a la sabiduría don del Espíritu Santo […] y esta compenetración o connaturalidad con las cosas divinas se realiza por la caridad que nos une a Dios”[19].

4. Conclusión

Al pasar revista, bien que somera y fragmentaria, a la doctrina tomista de la educación, podemos advertir que ella tiene en vista tanto al maestro y a su noble oficio cuanto al educando en la totalidad y unidad de su existencia personal.
Educar es siempre un arte difícil y exquisito. En todos los tiempos. En el nuestro, sin duda, se vuelve más difícil y requiere, por tanto, una mayor exigencia y una mayor sabiduría.
Hoy no nos enfrentamos tan sólo a doctrinas pedagógicas falsas o erróneas ajenas a la verdadera naturaleza del hombre y a su fin último. Nos enfrentamos a algo mucho más grave: a una perversa y sistemática desconstrucción del hombre y de la realidad que lo abarca todo y que ha construido -valga la paradoja- un mundo lleno de peligros y mentiras donde, sin eufemismos, “vagan los espíritus malignos para la perdición de las almas” como dice la vieja invocación al Arcángel San Miguel que se reza al final de la Santa Misa.
¿Cómo hacer que nuestros alumnos, nuestros hijos, nuestros jóvenes y niños, enfrenten este mundo lleno de la infección del mal? La pregunta nos supera; a menudo, no sabemos qué responder. Entonces nos afanamos y nos agitamos sin saber, muchas veces qué hacer. En esto, por desgracia, el pensamiento católico actual ofrece -como en tantos otros aspectos- una preocupante debilidad. Por eso se oye, con frecuencia, hablar entre nosotros, de “educación en los valores”, “educar para la vida”, del “pacto educativo” y bagatelas similares sin tener para nada en cuenta el rico tesoro de doctrina del que somos herederos y del que Santo Tomás constituye el más alto exponente.
Toda auténtica educación católica ha de apuntar a educar en las virtudes en vistas de esta vida y de la futura. Formar hombres virtuosos que, fortalecidos con la armadura de las virtudes y encomendados a la misericordia de la Divina Providencia, puedan enfrentar el mundo lleno de peligros y labrar sus propios caminos.
Hay un bello texto de Raimundo Lulio, el gran poeta, místico y teólogo catalán de los siglos XIII y XIV, con el que deseo cerrar estas reflexiones. Pertenece a su libro Blanquerna, escrito en Montpellier entre 1283 y 1285. El personaje central, que da nombre al libro, es un joven, hijo de unos padres ejemplares y piadosísimos, Evast y Aloma, quienes lo han educado esmerada y amorosamente y, a su vez, han previsto para ese hijo un porvenir lleno de legítimas aspiraciones humanas: continuar la casa y la descendencia, casarse con una doncella de excelentes prendas y virtudes, llamada Cana. Pero el hijo ha previsto otro porvenir, otro futuro: la vida eremítica en el retiro del bosque. Grande es, entonces, la inquietud y el temor de esos padres frente al hijo que emprende caminos tan escarpados. Pero Blanquerna se dirige a ellos, los tranquiliza y los anima con estas palabras:
“Voy a los bosques a contemplar a mi Señor Jesucristo y a su Gloriosa Madre la Virgen María. Llevo por compañeros la fe, la esperanza, la caridad, la justicia, la providencia, la fortaleza y la templanza. Necesito la fe para creer; los artículos de nuestra santa fe católica, apostólica, romana, para vencer las tentaciones que causa la ignorancia. Llevo la esperanza, para esperar y confiar en la ayuda de Aquel que puede ayudarme. Mi caridad lleva mi corazón a las selvas, y eso me hace parecer que esta ciudad y demás poblaciones son unos despoblados. Con ella todo lo puede el hombre y todo lo vence. La justicia me obliga a volver a Dios el cuerpo y el alma, porque es Criador y bienhechor mío y de cuanto tiene ser. La prudencia me da a conocer y menospreciar el mundo caduco, lleno de engaños y errores, y me hace desear la eterna bienaventuranza. La fortaleza, con la fuerza del Altísimo, alienta mi corazón para sufrir por su amor cualquier trabajo. Llevo conmigo la templanza, como señora de mi boca, de mi apetito y de mi vientre[20]”.
He aquí a Blanquerna, he aquí una muy buena obra del arte de enseñar.





* Conferencia pronunciada en el Colegio Fasta Catherina, Buenos Aires, el sábado 15 de noviembre de 2008.
[1] Cf. Etienne Gilson, El tomismo. Introducción a la Filosofía de Santo Tomás de Aquino, Pamplona, 1978, p. 18.
[2] Ibidem, p. 15.
[3] Cfr. Summa Theologiae II-IIae, q 188, a 6, corpus.
[4] Cfr. Summa Theologiae II-IIae, q 182, a 1, corpus.
[5] Ibidem. Véase, además, la respuesta a la tercera objeción de este mismo artículo donde, citando a San Agustín, sostiene que aquel al que se le exige la carga de la vida activa debe aceptarla en razón de la caridad; y concluye que el contemplativo que es llamado a la vida activa no lo hace como una substracción -esto es, abandonando la vida contemplativa- sino a la manera de una tarea más (per modum additionis).
[6] Cfr. Summa Theologiae II-IIae, q 181, a 3, corpus.
[7] Cf. Quaestiones Disputatae De veritate, XI, De magistro.
[8] Summa Contra Gentiles II, c 75, n 15.
[9] Ibidem.
[10] Ibidem.
[11] Ibidem
[12] De todos los signos sensibles exteriores que el maestro propone al discípulo, los más importantes, sin duda, son las palabras del maestro (verba doctoris). Cf. Quaestiones Disputatae De Veritate XI, a 1, ad 11.
[13] Ibidem.
[14] María Lilia Genta, Informe a la Inspección de Enseñanza de la Provincia de Buenos Aires, Distrto Vicente López, 1962-1963.
[15] Pedro Salinas, Poesías completas, Barcelona, 1971, p. 285.
[16] In Metaphysicorum, Prooemium.
[17] Summa Theologiae II-IIae, q 161, a 5, ad 2.
[18] Super I Cor, capítulo 1, leccción 3.
[19] Summa Theologiae II-IIae, q 45, a 2, corpus.
[20] Raimundo Lulio, Blanquerna. Tomamos la traducción de Juan Zaragüeta, en Libro del Amigo y del Amado, Buenos Aires, 1981.

Oremus et pro Iudaeis

En estos días (principios de febrero), el Santo Padre Benedicto XVI ha dispuesto modificar la fórmula de una de las Preces de la liturgia del Viernes Santo en la forma extraordinaria del Rito Romano, conocido también como el Misal de San Pío V. El Papa Juan XXIII ya había introducido un cambio en dicha fórmula en 1962. En efecto, la expresión primitiva, “oremus et pro perfidis judaeis” quedó reducida a, simplemente, “oremus et pro judaeis” eliminando el adjetivo “perfidus” que, si bien en latín no expresa otra cosa que “el que no tiene fe” sin embargo en la evolución de las lenguas vernáculas fue adquiriendo un sentido francamente peyorativo. Pero la fórmula mantuvo intacta su intentio. Porque ¿qué es lo que se pedía al Señor? Pues, si nos atenemos a la letra de la fórmula antigua, los cristianos pedíamos que los judíos -que no están excluidos de la misericordia divina- quitado el velo de sus corazones, libres de su ceguera, superada su obcecación, abandonen las tinieblas y reconozcan la luz de la verdad que es Jesucristo. Durante siglos, la Iglesia oró en estos términos cada vez que celebraba el Viernes de la Muerte del Señor. Porque la conversión de los judíos es la plenitud de la redención del género humano. Gran misterio que León Bloy expresaba en estos términos dramáticos: los judíos han crucificado a Cristo y Cristo no bajará de la Cruz hasta que los judíos no reconozcan a Cristo.
Las expresiones, en apariencia duras, contenidas en la fórmula lejos estaban de responder a un espíritu de odio o de menosprecio hacia el pueblo judío. Antes bien, ellas se inspiraban en una profunda y ardiente caridad que pedía, suplicaba, al Crucificado, la conversión de los suyos, los de su carne y su sangre; se pedía, en definitiva, que la misericordia del Señor cayera, como lluvia, sobre ese tronco seco y sagrado, a la vez, de Israel. Pero los judíos no lo entendieron. Tampoco, al parecer, algunos cristianos.
Sin embargo, con el tiempo la Iglesia estimó que era necesario atenuar algunas expresiones manteniendo, empero, íntegra la intención de la plegaria. Si las sucesivas modificaciones introducidas en el Misal de la Reforma de 1970 (hoy forma ordinaria del Rito Romano) mantuvo o no esa intentio, es tema que no vamos a abordar ahora. Sólo deseamos ceñirnos, en el presente, a la nueva modificación de la fórmula en el Misal de San Pío V.
La fórmula ha quedado redactada así en su versión latina:

OREMUS et pro Iudaeis. Ut Deus et Dominus noster illuminet corda eorum, ut agnoscant Iesum Christum salvatorem omnium hominum.
Sac.: Oremus.
Diác.: Flectamus genua.
- Levate.
OMNIPOTENS sempiterne Deus, qui vis ut omnes homines salvi fiant et ad agnitionem veritatis veniant, concede propitius, ut plenitudine gentium in Ecclesiam Tuam intrante omnis Israel salvus fiat. Per Christum Dominum nostrum. Amen.

Nuestra traducción es como sigue:

Oremos, también, por los judíos. Para que nuestro Dios y Señor ilumine sus corazones a fin de que reconozcan a Jesucristo, Salvador de todos los hombres.
Sac.: Oremos
Diác.: Doblemos las rodillas
- Levantaos
Dios omnipotente y eterno que quieres que todos los hombres se salven y lleguen al conocimiento de la verdad, concede propicio, que entrando en tu Iglesia la plenitud de las naciones, todo Israel sea salvo. Por Jesucristo Nuestro Señor.

Pues bien, si no detenemos a examinar el texto veremos que lo que se pide es: primero, que Dios ilumine los corazones de los judíos (es decir, se supone que un velo oscurece esos corazones); segundo, que reconozcan a Jesucristo como el Salvador de todos los hombres, es decir, que reconozcan que Cristo es el Mesías y el Redentor, esto es, sencillamente que se conviertan a Cristo; tercero, que Israel sea salvado junto con todas las naciones de la tierra cuando ellas en plenitud entren en la Iglesia de Cristo, lo cual deja bien en claro que sólo en la Iglesia está la salvación: extra Ecclesia nulla salus.
¿Qué otra cosa podemos pedir por los judíos? ¿Qué otra cosa pedíamos con la fórmula anterior? No se menciona, es cierto, la obcecación de Israel, ni las tinieblas, ni la ceguera, etc. Pero la substancia es la misma. La nueva fórmula es un ejemplo de lo que suele decirse suaviter in modo, fortiter en re. La prueba más evidente de lo que decimos es la iracunda reacción de ciertos círculos judíos. Lo que demuestra que, aunque no la mencionemos, la obcecación de los judíos sigue firme.
Una observación final. El Boletín de la Agencia AICA, en su edición del día 8 de febrero, trae una traducción de la nueva fórmula (no sabemos si es oficial) que nos merece algún reparo. Veamos.
Según los latinistas de AICA el texto central de la oración dice así (ponemos en negrita las partes que cuestionamos):

“Dios omnipotente y eterno, que quieres que todos los hombres se salven y alcancen el conocimiento de la verdad que procede de Ti, concede por tu bondad que la plenitud de los pueblos entre en tu Iglesia y todo Israel sea salvado. Por Cristo nuestro Señor, Amén”.
Pues bien, es cierto que la verdad procede de Dios pero el texto original no dice eso; es un agregado de los traductores. Innecesario. Pero lo más cuestionable es lo que sigue: se pide, en efecto, que todos los pueblos en plenitud entren en la Iglesia y que todo Israel sea salvado. Dicho así, el ingreso de los pueblos en la Iglesia y la salvación de los judíos pueden entenderse como dos cosas independientes pues están unidas por un coordinante, y. Pero el texto latino es más explícito pues utiliza un ablativo absoluto (plenitudine gentium …intrante) que indica que uno de los términos, la salvación de los judíos, ocurre al tiempo que se da el otro y como una cierta consecuencia de él, que todos los pueblos entren en la Iglesia. Lo cual no es de poca importancia. Lo que se dice es que al entrar en la Iglesia todas las naciones también entrará Israel y, por tanto, será salvo.
¿Quisicosas latinas? Creo que es algo más: teología.

A propósito de dos beatificaciones

Mario Caponnetto

Parece obvio; y lo es. Pero en estos tiempos de confusión es necesario decir lo obvio: la beatificación o canonización de uno o más hijos de la Iglesia son acontecimientos esencialmente religiosos que trasuntan una realidad sobrenatural, a saber, el prodigo de la gracia de Dios que esplende en sus criaturas, el don de Dios que se derrama, a raudales, en el Cuerpo Místico de la Iglesia, en la comunión de los santos.
Esto es lo esencial. Y es lo que se ha de tener presente cada vez que se analiza el acontecimiento extraordinario de una beatificación. Lo que no quiere decir que cada beatificación, o canonización, no venga, además, unida a determinadas situaciones históricas, políticas, sociales, culturales, situaciones que es plenamente lícito y necesario tener también en cuenta a la hora de examinar los hechos; mas a condición de que se tenga muy en claro que todo ello es adventicio y no hace a lo esencial. Si se pierde de vista la adecuada proporción y relación entre lo esencial y lo adventicio se corren, seguramente, serios riesgos de distorsionar los hechos o, al menos, de no entenderlos en plenitud. Desechar por completo lo adventicio es caer en un sobrenaturalismo inoperante. Desechar lo esencial es incurrir es un temporalismo devastador. La virtud, como siempre, está en el medio.
Cada vez que la Iglesia beatifica o canoniza a algunos de sus hijos, el mundo -dominado por el padre de la mentira- no ve sino lo adventicio; y siempre con mala fe, tergiversando, por regla general, los hechos e interpretándolos según criterios ideológicos a la zaga de las novedades de turno. Esto no debe sorprendernos. Pero ocurre que también, y esto es cada vez más frecuente por desgracia, dentro de la misma Iglesia se oyen voces (o sospechosos silencios) que hacen como eco a las mentiras del mundo o se rinden a sus criterios. Aquí vale lo de la Escritura: Porque no son mis pensamientos vuestros pensamientos, ni vuestros caminos son mis caminos (Isaías, 55, 8).
En las últimas dos semanas hemos asistido a dos beatificaciones muy cercanas y caras a nosotros. El domingo 28 de octubre, en Roma, fueron inscriptos en el catálogo de los beatos, 498 mártires asesinados, por odio a la fe, durante la ominosa Segunda República Española en el marco de la más sangrienta persecución religiosa de la que haya memoria en el siglo XX y en la historia toda de la Iglesia. Quince días después, en nuestra lejana Patagonia, ascendía a los altares, el Beato Ceferino Namuncurá, un compatriota nuestro, una figura entrañablemente viva en el alma de nuestro pueblo sencillo y fiel.
A nadie escapa que ambas beatificaciones, aparte de lo esencial, desde luego, vienen acompañadas de ciertas cuestiones adventicias que, en el particular contexto del mundo contemporáneo y de la Iglesia (más propiamente de ciertos sectores eclesiales), se han vuelto “polémicas” como se dice ahora. La mirada mundana y su correspondiente acompañamiento eclesiástico han tenido, así, la oportunidad de expresarse. Lo que corresponde al mundo no nos interesa. Sí, en cambio, nos interesa destacar algunas actitudes de aquellos predichos “sectores” de la Iglesia que le hacen eco.
Si nos atenemos a la primera de las beatificaciones lo que ha llamado la atención es el silencio, casi unánime, respecto de lo adventicio; en cambio, se ha subrayado lo esencial -lo cual es bueno por supuesto y corresponde- pero con una impostación que suena más bien a imperiosa necesidad de disimulo. Resulta que aquellos beatos mártires no se sabe bien quien los asesinó, ni en qué contexto preciso. Se habló, sí, de persecución religiosa en España, mas de un modo tan difuso, tan sin contornos que no se ha dicho, por ejemplo, que aquellos crímenes fueron cometidos por el comunismo ateo, enseñoreado por aquel entonces en la Península, régimen ominoso y criminal del que España pudo librarse gracias a la intersección de sus mártires y al heroísmo de sus soldados. Es adventicio, sí. ¿Pero no hubiera sido oportuno decirlo, justamente hoy, cuando asistimos a una nueva opresión comunista en España, a una renovada persecución de la Iglesia, incruenta, por ahora, pero no menos furiosa y cruel? ¿Qué se teme? ¿Beatificar a Franco? Es que no se trata de ello. Pero alguna gratitud, algún reconocimiento a aquel hombre al que tanto deben España y la Iglesia, quizás hubieran sido oportunos. En cambio, el silencio. No es políticamente correcto decir que Franco fue católico y reconocer que su régimen -sin perjuicio de sus errores y de sus sombras- fue modelo de una política verdaderamente cristiana. Echar loas e inciensos a la democracia abortista y contra natura, eso sí parece “civilizado” y “adecuado” a los tiempos que corren.
Vayamos, ahora, a nuestro Ceferino. Lo adventicio, su condición de hijo “de los pueblos originarios”, según la perífrasis al uso, se ha exaltado hasta el paroxismo y el absurdo. Hay que quedar bien con la ola indigenista. Entonces los Obispos deslizan, por allí, que su beatificación significa, entre otras cosas, “encuentro y aceptación de otra cultura y religiosidad”. ¿Qué religiosidad es la que se acepta? ¿Los cultos paganos precolombinos? ¿O la religiosidad popular criolla expresión de la admirable inculturación del Evangelio que llevaron adelante aquellos santos y abnegados hijos de Don Bosco en nuestra inmensa Patagonia? No lo sabemos. La ambigüedad, muy episcopal, puede leerse como un guiño al indigenismo. O no. De todos modos, nadie aclarará nada. E cosí via…
Pero esto no es lo peor. En el sitio web de Ceferino, hallamos una curiosa “carta” del nuevo Beato dirigida a los jóvenes argentinos. Es una pieza en la que no falta ninguno de los tics del indigenismo “políticamente correcto” ni de las boberías de la evanescente “espiritualidad” progresista. Una verdadera ofensa a Ceferino (algunas de cuyas cartas auténticas se incluyen en el mismo sitio y son muy bellas y revelan la pureza y la piedad de aquel santo joven que siempre se manifiesta en ellas católico y argentino). Veamos algunos pasajes de tan insólita “carta”. Así comienza: “Aunque sé que muchos han escuchado hablar de mí quiero presentarme y estrechar la mano de cada uno de los que lean estas líneas. Soy Ceferino Namuncurá, hijo de los mapuches Don Manuel y Rosario Burgos, nacido en Chimpay, a la vera del Currú Leufú (Río Negro), como se dice en nuestra lengua originaria”. Primera mentira. Doña Rosario Burgos no era mapuche sino una cristiana blanca cautiva. Es que, como lo ha recordado un Arzobispo, el “indiecito” no era indio ¡sino mestizo! Este dato ha sido cuidadosamente ocultado. Claro, ¡es que los indigenistas se quedan sin libreto! Aparte no faltaría alguno que, por ganas de incordiar nada más, preguntara ¿y los derechos humanos de Doña Rosario hecha cautiva y sometida a las condiciones de vida infrahumanas que llevaban aquellas mujeres en las tolderías? Y si los indios eran tan inmaculadamente concebidos sin pecado original ¿por qué hacían cautivas a las blancas?
Veamos más de la “carta”. Después de hablar de sus orígenes y de su bautismo, “Ceferino” escribe: “Eran tiempos difíciles. Veníamos de haber perdido todo, después de años de luchas sangrientas y encarnizadas. Vivíamos en la miseria más dura, sin hospital ni escuela, ni ley que nos ampare. A merced de comerciantes tramposos y soldados violentos”. Lejos de nuestro ánimo reivindicar a Roca, masón insigne, promotor del laicismo y perseguidor de la Iglesia. Pero ¿no suena esto demasiado a folletín del tipo La Patagonia rebelde?
Nobleza obliga. En la “carta” “Ceferino” habla de su encuentro con Cristo; y no lo hace del todo mal salvo las concesiones a la bobería progresista ya apuntadas. Pero ¿era necesaria esta impostación indigenista, radicalmente falsa, que sólo buscar quedar bien con un indigenismo que, por más esfuerzos que se hagan, permanece impenitentemente anticatólico porque es hijo del marxismo?
Lamentamos tener que escribir en estos términos a propósito de estas dos beatificaciones que nos llenan el alma de alegría y de esperanza. Pero es el mundo que tenemos, la Patria que tenemos y la Iglesia que tenemos. Que los Beatos Mártires de España y el glorioso Ceferino intercedan por los tres.

Carta a Elisabetta Piqué



Buenos Aires, 6 de julio de 2007

Sra. Elisabetta Piqué:

De mi mayor consideración:

He leído en La Nación del día de la fecha su nota titulada “El Papa procura no enojar a los judíos”. Entre otras cosas, dice usted:
“Para evitar cualquier tipo de problemas con la comunidad judía, el Papa ampliará en su inminente motu proprio el uso de la vieja misa en latín a quien así lo solicite, pero no autorizará la celebración de este rito durante el llamado «triduo pascual», según pudo saber LA NACION de fuentes bien informadas. Se trata de las celebraciones del Jueves, el Viernes y el Sábado Santo, que son justamente aquellas en que sigue existiendo la citada oración por la conversión de los judíos”.

Nada puede ser más inexacto pues el anunciado motu proprio del Papa Benedicto XVI se refiere al Misal Romano promulgado mediante el motu proprio “Rubricarum Instructum” de Juan XXIII, el 23 de junio de 1962. Se ha de recordar que ya entonces la controvertida expresión “oremus et pro perfidis Judaeis”, incluida en las oraciones del Viernes Santo, había sido suprimida por el mismo Juan XXIII mediante una carta de la Sagrada Congregación de los Ritos, del 19 de marzo de 1959. A partir de entonces, la liturgia invitaba a rezar “por los judíos”, eliminando todo adjetivo.
Siempre en la misma nota, afirma usted que el motu propio de inminente promulgación llevará por título Summarum Pontificum. En realidad tan expresión no existe en latín; en todo caso debió decir Summorum Pontificum.

Más adelante, al referirse a la Misa según el Rito Romano codificado por San Pío V, alude usted al celebrante “de espaldas a la asamblea”. Este es un grave error histórico y litúrgico pues no se trata de que el sacerdote “da la espalda al pueblo” sino que pueblo y sacerdote se vuelven hacia el Este que simboliza a Cristo.

Finalmente se tilda de “antisemita” al Venerable Rito Romano. Se ignora que la expresión “pro perfidis Judaeis” quiere decir, textualmente en latín, “los que no son fieles a nuestra Fe”. Las posteriores traducciones a las lenguas vernáculas dieron al término “perfidia” un matiz peyorativo que no está para nada en el latín original. Por eso, el Beato Juan XXIII, en un gesto de exquisita caridad cristiana, ordenó la supresión de dicho término. Este gesto no se ha visto, desgraciadamente, correspondido por los judíos quienes siguen manteniendo en el Talmud expresiones injuriosas y ofensivas para los cristianos y los no judíos en general.

En resumen: imposible reunir más inexactitudes en el espacio de tan breve nota. Ergo, su ignorancia en materia religiosa es más que significativa. Entonces, ¿por qué escribe de lo que no sabe?
Reciba un cordial saludo.

Mario Caponnetto

Diagnóstico de muerte

Diagnóstico de Muerte
Un dilema médico y moral

Mario Caponnetto
USAL -CONICET

I. Introducción

1. Cuando inicié mis estudios de Medicina, hace más de cuarenta años, y aún después, casi al término del grado, el diagnóstico de muerte no constituía un problema particularmente difícil ni se planteaba como una cuestión sujeta a discusión o debate. El firme criterio -que hoy llamamos cardiorespiratorio y entonces era sólo una sencilla sistemática para diagnosticar la muerte de un ser humano- basado en la comprobación de ausencia de pulso, latido cardíaco y respiración, estaba instalado como una de las pocas certezas de la ciencia médica. Recuerdo un viejo libro, Lecciones de Clínica Médica, en el que su autor, el gran maestro Carlos Jiménez Díaz, aconsejaba, después de la constatación de ausencia de pulso y latido, colocar delante de la boca del presunto difunto un simple espejillo: “si véis que sale empañado, es que el paciente vive; si por el contrario, al retirarlo lo véis limpio es que ya la muerte ha acaecido”[1]. Así de sencillas eran las cosas en mi lejana época de estudiante.
Pero hoy es evidente que el “espejillo” de Jiménez Díaz ha pasado a la historia de los recuerdos entre nostálgicos y jocosos. El diagnóstico de muerte se ha tornado uno de los temas más difíciles tanto en lo que respecta al establecimiento de parámetros estrictamente médicos y objetivables mediante pruebas diagnósticas, cuanto -y sobre todo- en lo que se refiere a los graves dilemas éticos y a la necesidad de formular un juicio moral a la hora de retirar el apoyo de medidas vitales o de extraer órganos para transplantes.

2. Comencemos por señalar algunas cuestiones previas que se presentan como dificultades a superar. Se advierte, en primer término, en toda esta ardua cuestión, un intento de deducir la moral a partir de la técnica, esto es, la pretensión de justificar moralmente post facto ciertas acciones técnico - médicas lo que pone en evidencia una mentalidad fuertemente tecnocrática y utilitarista. Esto es, sin lugar a dudas, una seria dificultad porque significa sustituir la búsqueda sincera y desapasionada de la verdad -objetivo supremo de la labor científica- por la necesidad de elaborar un criterio operativo en orden a la mera eficiencia técnica.
Por otra parte, no tenemos establecida, aún, una verdadera definición de qué cosa sea la muerte, definición que, por su complejidad, no puede quedar en manos de una sola ciencia ni menos ser dejada al arbitrio de supuestos consensos sociales o culturales o de ciertas apreciaciones “promedio” de la opinión pública mudables conforme a la evolución de las ideas y las costumbres.
También se interpone como una seria dificultad el predominio de una mentalidad mecanicista, atomista y reductiva en la valoración e interpretación de los datos y de los fenómenos biológicos.
Añádase la insistencia, en algunos círculos, en determinar el momento de la muerte sobre la base de confusas concepciones de la persona humana aunando, de este modo, el ya señalado criterio utilitarista con premisas antropológicas que contradicen la irrecusable unidad corpóreo – anímica del hombre.
Sin embargo, pese a todo lo apuntado, no puede negarse que en la generalidad de los casos se procura elaborar los mejores y más aquilatados argumentos en pro de garantizar el respeto a la dignidad e inviolabilidad de la vida humana ante la creciente avalancha de una ciencia y de una técnica que han perdido el rumbo y se presentan, hoy, como una seria amenaza para esa dignidad e inviolabilidad. Esto, precisamente, nos obliga a ser extremadamente cuidadosos en la elaboración de nuestras razones, a sopesarlas adecuadamente y a formularlas, hasta donde sea posible, con un lenguaje claro, preciso y en todo apegado al rigor científico.

II. Antecedentes históricos

3. La determinación clínica, ética y legal del momento de la muerte adquirió una importancia extraordinaria a partir del desarrollo de dos de las mayores conquistas de la Medicina contemporánea: a) la posibilidad de restaurar la función cardiorespiratoria en pacientes en asistolia y paro respiratorio mediante las técnicas de apoyo de las funciones vitales y la creación de las UCI y b) la aparición de los transplantes de órganos.
Surge, así, esta pregunta ¿cuándo alguien está efectivamente muerto como para decidir el retiro de las medidas de soporte vital o en qué momento pueden extraerse sus órganos para transplante? En este interrogante se contiene toda la cuestión que tenemos bajo análisis.
4. Como dijimos, durante mucho tiempo, la certificación de la muerte se basó en la relativamente sencilla constatación del cese irreversible de la respiración y la circulación; mencionamos, también, la aparición de las medidas de soporte vital (respiradores, etc.), alrededor de los años 40 y 50 del siglo XX, que nos dieron la posibilidad de recuperar pacientes que hasta entonces perdíamos y de mantener las funciones vitales en pacientes que habían sufrido la pérdida de la función cerebral.
Un antecedente interesante fueron las observaciones de Wertheimer, Jouvet y Descotes quienes, en 1959; describieron casos de pacientes en coma y paro respiratorio tratados con ventilación artificial a los que identificaron como cuadros de “muerte del sistema nervioso”; estos autores plantearon, ya en ese entonces, la discusión ética acerca del momento en que podía retirarse la asistencia respiratoria mecánica.
En el mismo año Mollaret y Goulon publican una memoria preliminar en la que relatan su experiencia de 23 pacientes comatosos con reflejos de tronco cerebral ausentes, en apnea y electroencefalograma plano.. Para describir a estos pacientes los autores acuñan el término, muy conocido, de coma sobrepasado (coma depassé) o irreversible.
De esta manera se fue introduciendo, paulatinamente, el concepto de muerte cerebral que, pocos años después, alcanzaría una gran difusión en el mundo médico y jurídico.
Pero no fue hasta el año 1967, en ocasión del primer transplante cardíaco realizado por Barnard, en Sudáfrica, que el concepto de muerte cerebral o muerte encefálica alcanzó su máxima consideración y entró, de hecho, en vigencia como un criterio prácticamente indiscutido. Todos conocemos que en 1968 un Comité ad hoc de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard, presidido por el Dr. Henry Beecher e integrado por diez médicos, un jurista, un filósofo y un teólogo, redactó un documento donde se establece la necesidad de formular una definición de muerte en reemplazo de criterios considerados obsoletos. Tal nueva definición de muerte se apoyaba, exclusivamente, sobre la afirmación de que el estado neurológico conocido como “coma irreversible” (falta completa de respuesta y sensibilidad, ausencia de movimiento y de respiración espontánea, ausencia de reflejos de tronco cerebral y coma de causa identificable) equivalía, sin más, a la muerte de una persona. Se pasó, así, de como irreversible a muerte encefálica y de muerte encefálica a muerte humana. Obviaremos, por muy conocidos, enumerar en detalle los llamados “criterios de Harvard” para la certificación de la muerte cerebral, criterios que fueron modificándose a medida que se acumulaba experiencia. Ese mismo año, los criterios de Harvard son adoptados en Francia y Alemania.
Pero hay un dato de gran relevancia y, tal vez, menos conocido respecto de estos criterios de Harvard. Vale la pena leer las consideraciones de los miembros de aquel Comité ad hoc que revelan, palmariamente, cuál era la mentalidad que predominaba en ellos y los propósitos que los guiaban. En efecto, los miembros del Comité señalan con toda claridad que la necesidad de redefinir la muerte responde a dos motivos. Uno, la existencia de pacientes en estado de coma irreversible “que constituyen una gran carga para sus familias, para los hospitales, y para aquellos que necesitan camas hospitalarias que se encuentran ocupadas por estos pacientes comatosos”. Dos, que “los criterios obsoletos para la definición de la muerte pueden conducir a controversias en la obtención de órganos para trasplante”.
Como puede apreciarse, el Comité estuvo muy lejos de motivaciones estrictamente científicas. Sólo lo guiaron razones puramente pragmáticas, utilitarias. Más aún, ¿en qué consistía, según él, la obsolescencia del antiguo y consagrado criterio de muerte cardiorespiratoria? ¿Acaso en que este criterio, en sí mismo considerado, hubiese dejado de ser científicamente válido? No. Resultaba obsoleto sólo en razón de los excesivos gastos económicos y cargas sociales de los enfermos comatosos y de las controversias a que pudiese dar lugar en la obtención de órganos para transplante. La eliminación de dichas cargas y gastos y de las supuestas controversias constituían una exigencia práctica. Ergo, no se buscó considerar en sí mismas ni la intrínseca licitud del abandono terapéutico de los pacientes comatosos ni el valor y el sentido de las controversias (en realidad, verdaderos dilemas éticos) que planteaban las nuevas técnicas de transplante de órganos sino, sencillamente, dejar de lado un criterio reconocidamente válido de muerte y reemplazarlo por otro conveniente y ajustado a los fines que se perseguían. No puede pedirse un ejemplo más claro de moral utilitarista. ¡Hasta el mismo Benjamín Betham, padre del utilitarismo inglés, se hubiese escandalizado! Resulta evidente, pues, que el concepto de muerte encefálica nace con una cierta mácula original que, como veremos, lo ha signado en toda su posterior evolución y sigue signándolo en la actualidad.

5. El concepto de muerte cerebral fue evolucionando y ganando, cada vez, mayor aceptación hasta ser incorporado, incluso, en el ámbito del Derecho. Así, la Carta de Ginebra (1968) define como estado de muerte

“El cese de toda señal de vida de relación, ausencia de respiración espontánea, atonía muscular, falta de reflejos, caída de la presión arterial, a partir del momento que no es sostenida farmacologicamente y trazo electroencefalográfico plano”.


La Declaración de Sydney, de la Asociación Médica Mundial, sobre la muerte, adoptada por la 22ª Asamblea Médica Mundial, Sydney, Australia, en 1968, y enmendada por la 35ª Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, en octubre de 1983, en su punto tercero, tras señalar la necesidad generada por la obtención de órganos para transplantes, sostiene:

“La complicación es que la muerte es un proceso gradual a nivel celular, con la variación de la capacidad de los tejidos para resistir la falta de oxígeno. No obstante, el interés clínico no reside en el estado de conservación de las células aisladas, sino en el destino de una persona. A este respecto, el momento de la muerte de las diferentes células y órganos no es tan importante como la certeza de que el proceso se ha hecho irreversible, cualesquiera sean las técnicas de resucitación que puedan ser empleadas”.

En el punto cuatro se lee:

“Es esencial determinar la cesación irreversible de todas las funciones de todo el cerebro, incluido el bulbo raquídeo. Esta determinación se basará en el juicio clínico con la ayuda, si es necesaria, de otros medios de diagnóstico. Sin embargo, ninguna norma tecnológica es totalmente satisfactoria en el estado actual de la medicina, como tampoco ningún procedimiento tecnológico puede sustituir el juicio general del médico. En el caso del trasplante de un órgano, el estado de muerte debe ser determinado por dos o más médicos, los cuales no deben estar relacionados o pertenecer al equipo que realiza el trasplante”.

Finalmente, en el punto quinto afirma:

“La determinación del estado de muerte de una persona permite, desde el punto de vista ético, suspender los intentos de resucitación y, en los países donde la ley lo permite, extraer órganos del cadáver, siempre que se hayan cumplido los requisitos legales vigentes de consentimiento”.

Como es fácil advertir esta Declaración consagra como éticamente válido el criterio de muerte cerebral aunque deja amplio margen al criterio y a la conciencia de los médicos.
En 1971, dos investigadores, Mohandas y Chou, describen el daño del tronco cerebral como el componente crítico y fundamental del daño cerebral severo.. Conforme con este criterio, en 1976 la Conferencia de Colegios Médicos y sus Facultades del Reino Unido estableció, en lo que se conoce como Código del Reino Unido, que la muerte cerebral se define como la pérdida total e irreversible de la función del tronco encefálico.
En 1981, una Corte de Kansas (Estados Unidos) acepta, por primera vez en el mundo, el término de muerte cerebral.
Ese mismo año, 1981, se crea la Comisión del Presidente de Estados Unidos para el estudio de problemas éticos en medicina e investigación biomédica; tras recibir diversos testimonios procedentes de las áreas médica, filosófica, teológica y jurídica, acordó que un individuo puede ser declarado muerto sobre las bases de

“la cesación irreversible de las funciones respiratoria y circulatoria o la cesación irreversible de todas las funciones cerebrales incluyendo el tronco”.

En la década del 80, siguiendo las recomendaciones de la Comisión Presidencial, también denominada Acta Uniforme para la Declaración de Muerte (UDDA), los 50 estados de Estados Unidos iniciaron el reemplazo de la definición cardiopulmonar de muerte por otra que incluía, además, la cesación total e irreversible de la función cerebral.
En 1989, el Grupo de Ética de Dinamarca, sostiene que

“La muerte no ocurre hasta que la circulación, la respiración y las funciones cerebrales han cesado de una manera irreversible”; y añade: “Si la función cerebral se ha perdido, la persona no muere, pero se encuentra en un proceso irreversible de muerte”.

Digamos, por último, que son numerosos los países, el nuestro entre ellos, en los que el criterio de muerte cerebral es consagrado por la ley.



III. Estado actual de la cuestión

6. La creciente aceptación del criterio de muerte encefálica y su aplicación, de hecho, corriente en la práctica clínica habitual, no significa que los problemas médicos y los dilemas éticos involucrados en este tema tiendan a disminuir ni, menos, a desaparecer. Podemos observar, por el contrario, un significativo aumento de tales problemas y dilemas.
No resulta exagerado decir que la formulación de un criterio de muerte que permita establecer el momento preciso de la muerte de manera segura, rápida y razonable está lejos de nuestro horizonte al día de hoy. De allí el debate intenso que el tema genera en la bioética contemporánea y en los círculos allegados.
En primer término, de la revisión de la extensa bibliografía existente podemos deducir que hay, en principio, tres criterios básicos en discusión.
a) El criterio clásico de muerte cardiorespiratoria
b) El criterio de muerte encefálica total
c) El criterio de muerte como anulación de la conciencia, único fenómeno específicamente humano cuya ausencia basta para determinar el fin de la vida humana.
Analicemos cada uno de estos criterios.

7. Criterio clásico de muerte cardiopulmonar.

Es el criterio clásico o tradicional, utilizado desde tiempos inmemoriales. Se define como la cesación permanente del flujo de los fluidos corporales vitales, que se comprueba mediante la detención irreversible de la función cardíaca y respiratoria. El cese aislado de cualquiera de las dos funciones conlleva el cese de la otra e inevitablemente sigue el cese de la actividad encefálica, lo que se explica porque las células del cerebro son las más sensibles a la falta de oxígeno y son las primeras en sucumbir. La detención de la circulación y respiración no siempre es sinónimo de muerte, ya que hay un breve período en que la muerte clínica no se transforma aún en muerte biológica (lesión celular irreversible), intervalo durante el cual puede ser reversible con determinados procedimientos y bajo ciertas condiciones (técnicas de reanimación cardiopulmonar).
Los criterios para determinar la muerte cardiopulmonar fueron recogidos en el Informe de la Comisión del Presidente, que dice: “Un individuo con cese irreversible de las funciones circulatoria y respiratoria está muerto. Este cese debe reconocerse mediante el examen clínico adecuado”. Este planteamiento fue criticado por aunar en la misma definición dos criterios diferentes de muerte, el cardiopulmonar y el cerebral. Los críticos concluyen que la detención de las funciones cardiorrespiratorias funciona como prueba de muerte sólo debido a que ese cese produce el verdadero criterio de muerte, el cese irreversible de todas las funciones del cerebro.

8) Criterio de muerte encefálica
La muerte encefálica se define como la abolición total e irreversible de la función de todo el cerebro, incluyendo el tronco cerebral. La declaración de muerte encefálica debe ser segura e inequívoca, para lo cual se requiere no solamente de una serie de pruebas neurológicas efectuadas cuidadosamente, sino también establecer la causa del coma, asegurar su irreversibilidad, la resolución del más mínimo signo neurológico conducente a error, el reconocimiento de posibles factores de confusión, la interpretación de hallazgos de neuroimagen y la realización de cualquier prueba confirmatoria que parezca necesaria.
La exploración neurológica clínica ha permanecido como el elemento básico y central para la determinación de la muerte del cerebro, lo que ha sido adoptado por la mayoría de los países. El examen clínico de pacientes presuntamente en muerte encefálica debe ser realizado de modo sistemático, con extrema precisión y rigurosidad.
Los protocolos establecidos para el diagnóstico de la muerte encefálica son bien conocidos por lo que no insistiremos en ellos.
9) Criterio de muerte basado en la anulación de la conciencia, único fenómeno específicamente humano cuya ausencia basta para determinar el fin de la vida humana.

Recientemente Jeff McMahan ha defendido el criterio de la muerte del cerebro superior fundándose más en concepciones filosóficas dualistas que en criterios neurológicos. Partiendo del supuesto de que no somos organismos esencialmente humanos, este autor separa la muerte de la persona de la muerte del organismo. Según este criterio, la supervivencia personal requiere la continuidad de las actividades mentales y, por tanto, a todos los efectos prácticos la continuidad de una existencia propiamente humana exige la preservación de varias facultades o capacidades mentales que residen en las áreas cerebrales en las que se da conciencia y actividad mental. De tal manera que, contrariamente a lo que sucede en los organismos privados de mente, un ser humano puede morir aún cuando su cuerpo permanezca vivo.
Para McMahan los familiares de un enfermo cuyo cuerpo aún caliente sigue respirando en una sala de hospital tienen razón de pensar que están frente a un cuerpo vivo; pero no se equivocan si, al mismo tiempo, piensan que la persona que amaban ya no existe. La radicalidad de esta postura llega hasta sostener que la noción de “organismo dotado de mente” no es privativa de la especie humana y, por otra parte, no se predica de todos los miembros de la especie humana. Así, por ejemplo, un anencéfalo, al carecer de mente será considerado un organismo viviente pero no una persona.
Como es fácil deducir, no sólo los anencefálicos sino los cuadros conocidos como Estado Vegetativo Persistente entrarían dentro de este criterio de muerte propuesto por McMahan.

IV. Revisión y crítica del criterio de muerte encefálica: los trabajos de Alan Shewmon.

10. En los últimos años, el criterio de muerte encefálica viene siendo objeto de fuertes críticas y recusaciones. Entre los varios autores que pueden mencionarse elegiremos al que consideramos como el más paradigmático. Me refiero al neurólogo pediatra Alan Shewmon, de Los Ángeles, Estados Unidos.
Lo interesante de este autor es que, después de haber defendido durante varios años el concepto de muerte encefálica, en los últimos tiempos ha cambiado diametralmente su posición y hoy figura a la vanguardia de quienes mantienen una opinión disidente respecto de la muerte cerebral.
¿Cuáles son, en síntesis, las razones de Shewmon? Tenemos a la vista el texto de varios trabajos suyos publicados entre 1999 y el presente año en los, que, básicamente, con ligeras variantes repite los mismos argumentos.

11. En primer lugar, se ha de tener en cuenta la evolución del pensamiento de este autor. Según él mismo declara, en los primeros años de los '80 era un firme sostenedor del concepto de muerte cerebral, aún de la muerte neocortical (incluso publicó en The Thomist, un trabajo en el que se proponía compatibilizar el criterio de muerte encefálica con la doctrina hilemórfica de Aristóteles y de Santo Tomás). Pero hacia el final de esa década Shewmon comienza a retractarse, paulatinamente, de sus ideas. En 1989, a raíz de la observación de dos niños nacidos sin hemisferios cerebrales pero con tronco intacto que se conservaban indefinidamente en estado vegetativo y que evidenciaban signos de conciencia, nuestro autor hace más restrictivo el criterio de muerte cerebral: ahora no se requiere tan sólo la destrucción del neo cortex sino que ha de exigirse, además, la destrucción del diencéfalo y de la formación reticular de un tronco encefálico.
Posteriormente, en 1992, abandona por completo la noción de muerte cerebral. El argumento central es éste: si se asume como premisa que la muerte es la pérdida de la unidad somática integrativa (el cese del organismo como un todo integrado) entonces la destrucción, aún total del cerebro, no se ajusta a este concepto por lo que no es válido identificar muerte cerebral con la muerte del organismo.
El Profesor Shewmon funda este juicio en dos comprobaciones fruto de sus propias observaciones y de la revisión crítica de una extensa bibliografía. la primera, que no es cierto que en un paciente con muerte cerebral, certificada de acuerdo con los parámetros usuales, la asistolia se produzca siempre e invariablemente de manera inminente en el plazo de sólo horas; la segunda, que existen numerosas funciones integradoras que no están mediadas por el cerebro y, por el contrario, varias funciones mediadas por el cerebro que no son somáticamente integrativas.

12. Que la asistolia no es inminente tras la certificación de muerte encefálica lo demuestra el autor en un trabajo suyo donde analiza las curvas de supervivencia de un lote de 175 pacientes con diagnóstico de muerte encefálica que cumplían con todos los parámetros exigidos. Un subgrupo de este lote, 56 pacientes, se prestó a un meta análisis estadístico con el método de Kaplen – Meier. Este trabajo lleva por título Chronic “braindeath”: meta analysis and conceptual consequences y fue publicado en la revista Neurology, 1998, 51, 1538 – 45. Transcribimos a continuación el abstract de este trabajo:

OBJECTIVE: One rationale for equating "brain death" (BD) with death is that it reduces the body to a mere collection of organs, as evidenced by purported imminence of asystole despite maximal therapy. To test this hypothesis, cases of prolonged survival were collected and examined for factors influencing survival capacity. METHODS: Formal diagnosis of BD with survival of 1 week or longer. More than 12,200 sources yielded approximately 175 cases meeting selection criteria; 56 had sufficient information for meta-analysis. Diagnosis was judged reliable if standard criteria were described or physicians made formal declarations. Data were analyzed by means of Kaplan-Meier curves, with treatment withdrawals as "censored" data, compared by log-rank test. RESULTS: Survival probability over time decreased exponentially in two phases, with initial half-life of 2 to 3 months, followed at 1 year by slow decline to more than 14 years. Survival capacity correlated inversely with age. Independently, primary brain pathology was associated with longer survival than were multisystem etiologies. Initial hemodynamic instability tended to resolve gradually; some patients were successfully discharged on ventilators to nursing facilities or even to their homes. CONCLUSIONS: The tendency to asystole in BD can be transient and is attributable more to systemic factors than to absence of brain function per se. If BD is to be equated with death, it must be on some basis more plausible than loss of somatic integrative unity.

Puede apreciarse que en los 175 casos se presentaron, en general, sobevidadas superiores a una semana. Más de la mitad sobrevivió más de un mes; un tercio, más de dos meses; en cuatro casos la sobrevida superó el año; y hubo un caso realmente excepcional (que es el orgullo del Dr. Shewmon): un niño de cuatro años que sobrevivió, al menos hasta la fecha de publicación del trabajo en que segúia vivo, ¡16 años! Es el caso conocido como TK que goza de no poca celebridad en la bibliografía médica universal.
Sin embargo, el mayor interés reside en el subgrupo de los 56 casos que fue sometido a análisis estadístico: en este subgrupo se comprobó una curva de supervivencia como una función del tiempo, suponiendo el mantenimiento de un soporte vital continuado.
El primer determinante importante en la curva de supervivencia fue la edad: las sobrevidas más largas se observaron en los grupos etarios más tempranos en los que las sobrevidas eran de 2,7, 5, 1 y 15 años. Nueve pacientes menores de 18 años tuvieron una sobrevida superior a 4 meses. En los 17 pacientes que superaban los 30 años, el promedio de sobrevida descendió a menos de dos meses y medio. En general, los niños y los adultos jóvenes fueron los de mayor supervivencia; los mayores, presentaron supervivencias cortas; los de mediana edad, supervivencias intermedias.
Otro factor determinante fue la causa de la muerte cerebral. Estas causas se distribuyeron en dos grupos: a) patología cerebral primaria (tal como una hemorragia intracraneal espontánea o traumática) y b) daño difuso o multisistémico (parada cardíaca, etc.). En el segundo grupo de causas se observaron las supervivencias más breves.

13. La segunda comprobación del Dr. Shewmon se refiere a las llamadas funciones integradoras. Los partidarios de la muerte cerebral han sostenido siempre que el cerebro es el órgano de integración de las funciones de tal manera que, abolida la función cerebral, el organismo ya no es capaz de funcionar como un todo integrado.
Pero la realidad, según nuestro autor, no parece coincidir con esta afirmación. En efecto, toma un doble criterio para definir qué es una función integrada:
Criterio 1: La unidad integradora es poseída por un determinado organismo (es decir, realmente es un organismo) si éste posee al menos una propiedad de nivel holístico y emergente. Una propiedad de un compuesto se define como “emergente” si deriva de la mutua interacción de las partes, y como “holística” si no es predicable de ninguna parte o subconjunto de partes, sino sólo del compuesto entero.
Criterio 2: Todo cuerpo que requiera menos asistencia tecnológica para mantener sus funciones vitales que otro cuerpo similar, que es sin embargo un “todo viviente”, debe poseer al menos la misma fuerza de unidad integradora y, por lo tanto, ser también un “todo viviente”.
Siguiendo tales criterios, funciones como la respiración -entendida no como ventilación pulmonar sino como intercambio de oxígeno y dióxido de carbono y, por ende, más relevante a la unidad integradora, es decir, entendida en términos de una función química de la mitocondria en cada una de las células del cuerpo-, o la nutrición -entendida, también, como función química de cada una de las células del organismo- es evidente que son funciones integradoras, holísticas y emergentes de una adecuada integración de órganos y sistemas; sin embargo no requieren la acción mediadora del cerebro.
Señala el autor que los criterios actuales de diagnóstico de muerte cerebral permiten, explícitamente, la preservación de algunas funciones somáticamente integradoras, por ejemplo, la función pituitaria posterior/hipotalámica, la estabilidad cardiovascular, las respuestas autónomas y endocrinas a la incisión en la piel sin anestesia. Todas éstas, en efecto, son funciones integradoras somáticas en sentido propio.
Desde luego que Shewmon no es el único autor al que podamos citar. Hay muchos más y basta para comprobarlo una revista, aunque sea sucinta, de la extensa bibliografía existente. Una mención especial, por su cercanía geográfica y lingüística, merecen los trabajos del Dr. Alejandro Serani, de la Universidad de los Andes, de Chile.
En síntesis: si bien los criterios de muerte encefálica no han perdido vigencia al día de hoy y continúan aplicándose no hay dudas, empero, de que están fuertemente cuestionados sobre la base de razones de innegable solidez.

V. Algunas consideraciones
14. De acuerdo con lo que venimos diciendo, el estado actual de la cuestión del diagnóstico de muerte puede resumirse así:
a) No hay una definición de muerte que sea aceptada por todos los autores.
b) Como corolario de lo anterior, no hay acuerdo respecto de cuál sea el estado anatomofisiológico que se corresponda con un diagnóstico seguro y rápido de muerte.
c) En consecuencia, existen dificultades para formular un juicio moral razonablemente cierto en lo que respecta a la licitud de suspender medidas de soporte vital y/o la extracción de órganos vitales para transplante.
d) Sin embargo, esto no impide que el llamado criterio de muerte cerebral, que puede ser objetivado mediante parámetros bien establecidos y normatizados, sea, hasta el presente, el criterio universalmente aceptado.
Frente a esta situación caben algunas consideraciones. J.L. Bernat, C.M. Culver y B. Gert, en un trabajo titulado On the definition and criterion of death, publicado en Ann Intern Med, 1981, 94, 389-94, propusieron distinguir tres niveles de discusión que a menudo se confunden: primero, la definición de muerte; segundo, el criterio anatómico que concreta esta definición y tercero, los signos o tests clínicos que determinan la efectiva aparición de ese criterio anatómico en cada caso concreto.
Personalmente no veo inconveniente en aceptar este esquema al que, en mi opinión, debiera agregársele un cuarto nivel, a saber, el del juicio moral. Pero si analizamos con diligencia veremos que la consideración de tales niveles corresponde a dominios científicos diversos; en efecto, no hay una única ciencia que sea competente para analizar la totalidad de estos niveles. Se hace necesario, pues, realizar una articulación epistemológica lo que, en definitiva, equivale a una integración del conocimiento.
La definición de muerte corresponde a la Filosofía de la Naturaleza pues sólo a ella compete el estudio filosófico del animal racional, de su constitución hilemórfica, de sus operaciones y de los principios de tales operaciones; además es ella la única capaz de proporcionarnos la clave de inteligibilidad de los fenómenos biológicos. La determinación del criterio anatómico (o, mejor, del estado anatomofisológico) compatible con la definición de muerte es responsabilidad de las Ciencias Biológicas y Médicas; la detección de tal estado anatomofisiológico mediante pruebas clínicas normatizadas corresponde a la Medicina como arte o técnica (en el sentido de recta ratio factibilium). Por último, la formulación del juicio moral corresponde a la Ciencia Moral.
Puesto que -para los efectos de las presentes consideraciones- el capítulo de la Filosofía de la Naturaleza implicado en esta articulación epistemológica que intentamos puede identificarse, en parte, con lo que hoy conocemos como Antropología Filosófica o Antropología General, y, por otro lado, las Ciencias Biológicas y Médicas y el arte de la Medicina pueden reunirse en la Medicina, en sentido lato, podemos establecer, pues, los siguientes niveles de articulación epistémica: antropológico, médico y moral. Analicemos cada uno de éstos por separado.
15. Consideraciones antropológicas acerca de la muerte.
En primer lugar, no es adecuado adjetivar el sustantivo muerte adjudicándole un determinado órgano; en este sentido es impropio hablar de una muerte “cardíaca”, “respiratoria” o “cerebral”. La muerte es un fenómeno total y unitario y, por sobre todo, terminal y definitivo, esto es, significa el entero cese de una existencia completa. Por esto mismo, tampoco es correcto identificar la muerte con la abolición, aunque sea definitiva, de una determinada función orgánica.
Desde la perspectiva de la filosofía natural, la muerte es, pues, el cese definitivo y total de la actividad vital de un viviente; en el caso que nos ocupa, del viviente humano. Pero hay que tener en cuenta que los seres vivos se caracterizan por poseer en sí mismos el principio de su movimiento; son semovientes. Y aquí es importante reparar en un punto: el movimiento, entendido como dynamis, como actividad, cambio, alteración, pasión, etc., presupone la existencia de un principio de movimiento, es decir, de un principio de vida. Me interesa subrayar esto porque la mentalidad mecanicista y atomista que invade a todo el conocimiento científico a partir de Descartes ha perdido de vista la realidad del mundo físico -y con éste la del mundo viviente- al eliminar las nociones capitales de causalidad material y formal.
Pues bien, este principio de vida de los cuerpos vivientes es un principio formal, es decir, es la forma sin la que la materia no puede, siquiera ser. El hilemorfismo -la composición real en el ente físico de dos coprincipios, la materia y la forma- es la única clave de inteligibilidad del mundo físico; hablo de inteligibilidad, es decir, de comprensión y no de un mero registro de fenómenos. Tal principio se denomina, en toda la tradición filosófica, psiqué, anima, alma. Aristóteles lo define como “el acto primero de un cuerpo orgánico que tiene la vida en potencia”; acto primero, es el acto de ser (la forma da el ser) del que derivan los actos segundos, esto es, las operaciones. Dice, también, el Filósofo que el alma “es aquello por lo que primeramente vivimos, sentimos y entendemos”; en efecto, vivir (en el sentido primario de actividad vegetativa), sentir y entender son los tres grados de vida que se observan en toda la Naturaleza. El hombre, verdadero microcosmos, los posee a todos.
Pues bien; la muerte en tanto implica una necesaria corrupción del ente vivo, significa la desaparición de este principio formal; ergo, hablamos de muerte cuando podemos afirmar que el principio formal se ha separado por completo de la materia la que, al dejar de ser informada, se corrompe y se desintegra. Pero ¿cómo podemos afirmar que el principio formal está presente o se ha separado? El alma sólo se conoce por sus operaciones. Por tanto, donde hay una o más operaciones vitales -vivir, sentir, entender- allí está la forma; donde tales operaciones ya no se registran, la forma ha desaparecido.
Pero el principio formal es sólo uno pues lo que da el ser da la unidad. Por tanto, en el caso del viviente humano que registra los tres modos de vida, no hay tres almas sino una que es racional y que contiene, virtual y eminentemente, las otras dos perfecciones, la sensitiva y la vegetativa. Dice Fray Luis de Granada: “nuestra alma es ella sola aquello por lo que digerimos y sentimos como un caballo y pensamos y amamos como los ángeles”. Vamos, pues a esto: sólo podemos asegurar que el principio formal de un hombre, es decir el alma humana, se ha separado de la materia corpórea -es decir, se ha producido la muerte- cuando ya no sea posible registrar ninguna actividad vital y, consecuentemente, esta materia corpórea no acusa ya signos de unidad y de integración.
Por eso no coincidimos con el criterio que afirma que la muerte de un ser humano acaece cuando ha desaparecido la actividad cognitiva conciente; no se tata de un ser humano muerto sino de un hombre vivo que ha perdido la posibilidad de ejercicio de una de sus operaciones. Tampoco, por consiguiente, podemos hablar de una muerte cardíaca, respiratoria o cerebral si por esto entendemos la desaparición de las operaciones mediadas por estos órganos. El alma no reside en órgano alguno sino que está toda en todas y cada una de las partes del cuerpo.
16. ¿Qué podemos conocer en el nivel propio de la Biología y de la Medicina?
Teniendo en cuenta las sencillas y elementales nociones filosóficas que hemos reseñado no resulta difícil comprender que una definición biomédica de la muerte debe ser congruente con aquellas: siempre una ciencia inferior ha de resolver sus conclusiones a la luz de los principios de una ciencia superior.
Esto significa que el cometido propio de las ciencias biomédicas es establecer qué estado anatómico y funcional permite asegurar, con razonable certeza, que el organismo no ejerce ya ninguna operación vital y que ha perdido, definitivamente, su unidad e integridad. Se ha dicho que la muerte ocurre, precisamente, cuando el organismo ya no puede funcionar como un todo integrado. No veo inconveniente en aceptar como válida esta definición. Pero se nos plantea el gran problema de fondo. ¿qué estado anatómico funcional, demostrable y objetivable mediante pruebas clínicas normatizadas, resulta compatible con esta definición? Hasta no hace mucho todos pensábamos -personalmente me incluyo- que la muerte total del encéfalo, fundamentalmente del tronco cerebral, era ese estado al que aludimos. Hoy las cosas no parecen ser tan seguras. Los trabajos de Shewmon que hemos reseñado y de otros numerosos autores parecen indicar que la muerte encefálica no es ese estado anatómico funcional que nos permita concluir, eo ipso, que un entero organismo humano y, por ende, una persona humana, han dejado de vivir. La cuestión se torna aún más difícil toda vez que los mismos partidarios de la muerte encefálica reconocen que ésta no significa que el organismo esté muerto. De esta manera, el concepto de muerte encefálica más que una verdad científica demostrada aparece hoy como un criterio operativo y aún como una ficción legal, eficaz, por tanto, a la hora de una toma de decisión.
Sin embargo, planteamos una duda: las funciones integradoras, descriptas por Shewmon, que permanecen después de establecido con certeza el estado de muerte encefálica, ¿son verdaderamente funciones integradas de un cuerpo orgánico o sólo automatismos residuales, propiedades aisladas de un cuerpo que ya no es un cuerpo en sentido propio sino una materia signata incapaz de ser el coprincipio material de una forma humana? La necesidad de medidas de sostén para la “supervivencia” de estas funciones ¿no significa que lo que está actuando a modo de coprincipio formal, sino en todos al menos en algunos casos, es una forma artificial, es decir, infundida por la técnica y no, propiamente, una forma natural?
Son éstas preguntas que, por ahora, carecen de respuesta.
17. El juicio moral
Vayamos, por último, a lo que constituye la perspectiva específica de estas reflexiones: la formulación de un juicio moral a la hora de decidir el retiro de medios de soporte vital o la extracción de órganos vitales para transplante.
La Moral no es una ciencia especulativa sino práctica. Por tanto no le corresponde a ella juzgar acerca de cuestiones altamente especulativas como la elaboración de una definición de muerte. Su cometido es otro: formular un juicio de licitud o no licitud respecto de una acción humana -por ende voluntaria y libre- concreta. Para ello se ha de tener en cuenta el dictado de la Ley Moral Natural que es la especificación primera, universal y objetiva de una determinada acción humana; el dictamen de la conciencia del agente moral, norma subjetiva, segunda y particular del acto voluntario; por último, las circunstancias.
Atendiendo a lo dicho, ¿cuál es el dictamen de la ley natural en el caso que nos ocupa? Hay una norma universal: la vida humana inocente ha de ser siempre protegida y conservada que, en su formulación negativa se expresa así: no matar injustamente al inocente. Luego, a partir de este precepto universal, la razón práctica deduce normas particulares ajustadas a cada caso. Ante un paciente terminal, por ejemplo, la vida se ha de conservar hasta donde llegue la adecuada proporcionalidad de los recursos terapéuticos. Este es un precepto segundo o derivado; más que de un precepto se trata, en realidad, de un postulado práctico. La conciencia, a su vez, asistida por la virtud de la prudencia, emite su juicio en la situación particular, teniendo en cuenta las circunstancias; es decir, ajusta la norma universal al caso individual. Ahora bien; cuando se trate de determinar el momento de la muerte en orden a retirar los tratamientos de soporte vital, basta, a mi entender, una prudente y experimentada aplicación del principio de proporcionalidad de los recursos terapéuticos. No estamos obligados a mantener tales recursos más allá de la experiencia, la recta la razón y la conciencia debidamente iluminada del médico.
18. Más difícil, en cambio, resulta, a la vista de cuanto hemos dicho, tomar una decisión respecto de la ablación de órganos para transplante. ¿Qué hacer cuando el criterio de muerte encefálica se encuentra tan cuestionado?
En primer lugar hay que establecer algunos postulados particulares a modo de conclusiones derivadas del principio universal de la Ley Natural: la preservación de la vida humana. Pienso que éstas pueden ser:
a) En primer lugar, la donación de órganos es, en sí misma, un acto no sólo moralmente lícito sino loable.
b) En consecuencia, las terapias de transplante adquieren plena licitud moral y son un recurso que no puede dejarse de lado en el tratamiento de ciertos pacientes (los receptores de órganos).
c) Pero en el caso de órganos vitales la condición sine qua non es que el donante esté muerto. Extraer órganos vitales de un donante vivo para transplantarlos en un receptor enfermo carece, por completo, de licitud moral pues significa reducir la vida humana a un mero bien útil.
Surge de estos postulados que el juicio moral requiere, como dato esencial, la certeza de la muerte del donante. Pero esta certeza sólo es posible sobre la base de los conocimientos que puedan aportar las disciplinas biomédicas, conocimientos sujetos a la constante revisión que impone la experiencia. De hecho, las disciplinas biomédicas son, en buena medida, hipotéticas, provisorias y conjeturales; ergo, sus conclusiones también lo serán, en similar medida. Además, nunca es prudente adoptar una única hipótesis o un único criterio de entre los varios en discusión sino, más bien, una actitud de apertura crítica a todos los aportes. Es ésta la verdadera actitud del científico.
Pero esto no impide la formulación de un juicio ético toda vez que, desde la perspectiva de la Ciencia Moral, no podemos ir más allá en nuestras acciones de una “certeza moral razonable”. Tal certeza depende de la verdad implicada en la acción y de la evidencia que tengamos de esa verdad. En el caso que nos ocupa, la certeza moral requiere de un juicio técnico sumado a un juicio prudencial. El juicio técnico, por su parte, no puede prescindir de la ponderación y valoración que da la experiencia. En este sentido habrá que estar atentos a los datos de la experiencia. El trabajo de Shewmon que hemos comentado, por ejemplo, aporta una experiencia valiosa que si bien no es definitiva (después de todo se trata de un lote pequeño de casos) puede, no obstante, auxiliarnos atendiendo a los parámetros de edad y de etiología establecidos por el autor si se decide orientar el diagnóstico hacia el criterio de muerte encefálica.
La aquilatada prudencia, unida a una conciencia recta, tendrá la palabra final a la hora de valorar si el principio universal de la ley natural y las conclusiones derivadas de él se ajustan al caso concreto.
Digamos, por último, que la formulación de un juicio moral es siempre una cuestión estrictamente personal, sea de una o varias personas reunidas en una toma de decisión. Por tanto, se ha de rechazar toda suerte de presión, sea social, cultural y aún jurídica que avasalle el íntimo espacio de la conciencia de las personas. Necesitamos menos leyes y códigos y más conciencias rectamente formadas.
VI. Conclusiones
19. Las conclusiones que, de momento, podemos ofrecer, son las siguientes:
a) Es preciso elaborar una definición de muerte sustentada en los datos de una recta filosofía y antropología. Como vimos, la muerte significa la corrupción del sujeto humano hilemórfico; lo que nos lleva a reiterar lo ya dicho más arriba: sólo podemos asegurar que el principio formal de un hombre, es decir el alma humana, se ha separado de la materia corpórea -es decir, se ha producido la muerte- cuando ya no sea posible registrar ninguna actividad vital y, consecuentemente, esta materia corpórea no acusa ya signos de unidad y de integración.
b) Definida la muerte de este modo, se trata de saber reconocer qué estado anatomofisiológico, capaz de ser detectado y objetivado mediante pruebas clínicas normatizadas, es congruente con esa definición.
c) No existe un criterio único para la determinación del estado de muerte. Esta determinación es, actualmente, un tema en discusión y revisión, sujeto a la evolución de nuestros conocimientos y experiencias.
d) No cabe, en consecuencia, atenerse con exclusividad a un criterio en detrimento del otro sino que los datos provenientes de los diversos criterios y opiniones han de ser correctamente valorados en cada situación.
e) El juicio ético ha de fundarse en la máxima certeza razonable posible, ser conforme con el dictado de la recta razón y estar avalado por la experiencia.
f) Las decisiones de carácter moral son siempre personales; ergo han de ser tomadas por personas de sólida formación, de reconocida experiencia, de aquilatada prudencia y conciencia recta. En lo posible se han de evitar coacciones sociales, culturales y aún legales que conspiren contra la libre formulación del juicio moral y pretendan imponer, hegemónicamente, determinados criterios en función de determinados objetivos y fines no siempre compatibles con el recto orden moral.














[1] Cito de memoria; lamentablemente he extraviado el viejo y querido libro.

Salud y Bien Común

Vª JORNADAS NACIONALES DE LA SITA
SECCIÓN ARGENTINA

“CULTURA, CIUDAD Y PERSONA"

(Mar del Plata, 7, 8 y 9 de junio de 2007)


La salud como parte viva del bien común y su actual desnaturalización.

Mario Caponnetto

La salud es un bien individual pero está ligada a una serie de hechos sociales y políticos; por tanto, es también una institución social y cultural de singular relevancia en la vida de la comunidad política (Polis, Ciudad o Estado). En este sentido ella integra el bien común, principio y fin de la vida política.
A partir de esta articulación entre salud y bien común se suscita una serie de problemas, a saber, la situación del hombre enfermo frente a la sociedad, la integración social del médico, la demanda de salud, la organización institucional de la asistencia médica, los agentes sociales de dicha asistencia médica y su complejo plexo de relaciones recíprocas y de intereses, etc.
Tales problemas requieren soluciones concretas; estas soluciones deben encararse de acuerdo con un criterio básico: la exigencia de una comunicación existencial del bien común, su plasmación concreta, corre a cargo de la virtud de la justicia en su dimensión distributiva. Sobre este fundamento han de diseñarse las políticas de salud.
No puede obviarse, no obstante, el fenómeno creciente en la sociedad contemporánea de una desnaturalización de la salud y de su relación con el bien común. Esta desnaturalización afecta a ambos términos: hallamos, en efecto, una distorsión de la noción de salud humana, a la que se la desvincula del bien integral de la persona y de su ordenación al fin último del hombre; pero hallamos, también, una distorsión de la noción de bien común el que, a menudo, queda reducido al mero juego de intereses contrapuestos o sujeto al vaivén de las ideologías.


1. Introducción

Puesto que el tema que nos ocupa es complejo y extenso y debemos abordarlo en un tiempo breve, parece oportuno delimitar los puntos de esta ponencia. Trataremos, pues, sucesivamente:
1) Qué entendemos por salud.
2) En qué sentido tomamos la noción de bien común.
3) Qué relación puede establecerse entre salud y bien común.
4) Qué problemas o conjunto de problemas se plantean a partir de esa relación.
5) Cuáles son los principios del orden social que han aplicarse para una recta atención de dichos problemas.
6) Por último, si asistimos actualmente a una desnaturalización de la salud humana en su relación con el bien común y, en caso afirmativo, en qué consiste.

2. Qué es la salud

Para acercarnos adecuadamente a la noción de salud conviene comenzar diciendo que salud es un término análogo, no unívoco.
Entendida en su analogado primero, ella se refiere a una cierta buena disposición corporal que, en principio, podemos definir como la adecuada y recíproca relación de las partes del cuerpo entre sí, la armonía y el equilibrio de los diversos órganos y sistemas; o como decía Leriche: la salud consiste en el silencio de los órganos. Pero es posible, también, hablar, análogamente, de una salud psíquica, emocional, social e, incluso, moral y espiritual.
Resulta claro que estas diversas significaciones análogas atraviesan, por así decir, aspectos, dimensiones o esferas diversas de la persona -sujeto único de la salud- y de su plexo de relaciones. De manera que podemos avanzar una primera conclusión: la salud es una buena y conveniente disposición, correspondiente a la primera especie de cualidad, es decir, un modo de ser accidental respecto de la naturaleza de la substancia, en este caso, de la persona tomada en su integridad y totalidad y no solamente en su dimensión corporal.
Con algunas salvedades, que no es el caso formular ahora, podemos aceptar, pues, la clásica definición de la Organización Mundial de la Salud: “la salud es el estado de completo bienestar físico, mental y social y no sólo la ausencia de enfermedades”.

2. El Bien Común

Dejaremos expresamente de lado, por ajeno al objetivo de esta comunicación, cualquier consideración que apunte a la esencia del bien común y nos atendremos, solamente, a los elementos o condiciones de su realización práctica. En este sentido tomamos como definición de bien común la propuesta por la Constitución Pastoral Gaudium et spes, del Concilio Vaticano II, en su parágrafo 26: “es la suma de condiciones de la vida social que hacen posible a las asociaciones y a cada uno de sus miembros el logro más pleno y más fácil de la propia perfección[1]”. Subraya, también, el mismo Documento que el bien común atiende no sólo al individuo, sino a la familia y a las asociaciones y que el conjunto de la vida social ha de estar orientado a la perfección del hombre[2]. En el mismo sentido se expresa el Catecismo de la Iglesia Católica[3].
Tres son, al menos, las condiciones fundamentales para la realización del bien común, a saber, primero, la amistad social; segundo, la unión de las fuerzas y los esfuerzos de todos y cada uno de los miembros de la comunidad política; tercero, la suficiencia y la abundancia de bienes materiales y espirituales y su justa distribución[4]. Este último elemento resulta de particular interés para nuestro tema pues si bien en su dimensión esencial lo propio del bien común es su comunicabilidad perfectiva al todo de orden que es la sociedad política y a cada uno de sus miembros, “su plasmación concreta, corre a cargo de la justicia social en su dimensión distributiva[5]”.

3. Salud y Bien Común

A partir de los conceptos que acabamos de esbozar, resulta manifiesto, de una parte, que la salud, en principio, es un bien individual pues es el individuo, en definitiva, quien está sano o enfermo. De otra parte, sin embargo, en tanto se trata, como vimos, de un fenómeno que compromete la integridad y totalidad de la persona y de su plexo de relaciones, no puede dejarse de lado la posibilidad de una proyección comunitaria, social, cultural y política de la salud humana.
De hecho, sabemos por experiencia y por simple constatación de la realidad que la salud está ligada a un conjunto de hechos y de fenómenos sociales, políticos y aún culturales. En primer lugar, si la salud es parte integrante del bien de la persona y si, a su vez, el conjunto de la vida social se ha de orientar al bien del hombre, mediante la realización del bien común, surge con toda evidencia que la salud no puede estar ausente en esa suma o conjunto de condiciones que hacen posible, según vimos, la realización del bien común.
En segundo término, en tanto bien personal, la salud que, por su misma naturaleza, es un bien precario y expuesto a riesgos, ha de ser cuidada, preservada y, en lo posible, restaurada. Pero el cuidado, la recuperación y la preservación de la salud suponen la actividad, cada día más compleja, de un conjunto de agentes, sean individuos o instituciones, de los que enseguida hablaremos. En efecto, escapa por completo a la esfera de acción individual e, incluso, a la de ciertas instituciones y organizaciones que podemos llamar primarias o intermedias, dar una adecuada respuesta a la demanda de salud; por lo que se impone la necesaria estructuración de un sistema de salud al que el Estado, como garante del bien común, ha de atender.
Queda, pues, manifiesta la existencia de una articulación o entrecruzamiento de estas dos realidades, salud y bien común; articulación que comprende los siguientes puntos:
Primero, la salud, o mejor, su preservación y cuidado, es un elemento integrante del bien común en cuanto es parte de ese conjunto de elementos y condiciones de la vida social que hacen posible su realización práctica.
Segundo, el cuidado de la salud no puede alcanzarse en la simple esfera de acción de los particulares sino que requiere la estructuración de un sistema de salud necesariamente complejo, en el que converge una pluralidad de agentes.
Tercero, el sistema de salud, formado como dijimos por una pluralidad de agentes, requiere una recíproca y conveniente relación de todos y cada uno de dichos agentes a fin de que pueda actuar como una unidad en orden a su fin propio, esto es, satisfacer la demanda de salud de la sociedad y de los individuos.

4. Problemas que surgen a partir de la relación salud y bien común.

Hemos visto, pues, de qué manera la salud, sin dejar de ser un hecho individual, pasa a ser un fenómeno comunitario. Conviene detenerse en este concepto que estimamos central: la atención de la salud se da, siempre, en el seno de una cierta comunidad en la que se establecen relaciones recíprocas entre asistido y asistente, y que dichas relaciones deben regirse en conformidad con el principio de toda comunidad que es el bien al cual se ordena como a su fin.
La sola enunciación de este concepto basta para poner de manifiesto la multitud de problemas que se ofrecen a nuestra consideración: la situación del hombre enfermo frente a la comunidad y de ésta frente al enfermo, la integración social del médico, la demanda de salud, la organización institucional de la asistencia médica, los agentes sociales de dicha asistencia médica y su complejo plexo de relaciones recíprocas y de intereses, los diversos modelos de sistemas de salud hoy posibles y sus respectivas dificultades y beneficios, etc.
No es posible en el marco de esta comunicación abordar la totalidad de estos problemas. Nos ceñiremos, pues, sólo a uno que, de algún modo, hace a lo esencial de nuestro tema: ¿sobre que bases ha de organizarse un sistema de salud para responder adecuadamente a las exigencias del bien común en el marco de la nación?
Antes de responder a esta pregunta volvamos a nuestro concepto central, a saber, que el cuidado, preservación y recuperación de la salud se realizan, siempre, en el seno de una comunidad. Esta atención comunitaria de la salud reconoce, por cierto, diversos grados de creciente complejidad y de organización. La primera comunidad, la más simple y natural (valga el término) es la díada paciente-médico; ella constituye, sin duda, una auténtica comunión de personas unidas por un lazo que, en su máxima posibilidad de realización, alcanza un carácter eminentemente afectivo pues se trata de una necesidad que busca una ayuda; todo otro elemento que pueda observarse en esta díada -el arte, el conocimiento, la operatividad tecnocientífica, la mutua confianza, etc.- se sostienen y adquieren su significado propio sólo si están referidos a este vínculo esencialmente afectivo que estructura y vertebra la relación de un enfermo con su médico.
Pero el médico y el enfermo no están solos. Sin mengua del carácter personalísimo, íntimo, de la relación que los vincula, uno y otro están insertos, a su vez, en comunidades y organizaciones más amplias de las cuales, también, dependen en orden a una adecuada suficiencia de medios y de recursos los que, merced a su creciente complejidad y calidad, se hallan por fuera de la esfera de acción de esa comunidad primera que forman el médico y el enfermo. Surge, así, el instituto social de la asistencia médica a la que podemos definir como “el conjunto de medios o procesos institucionalizados que toda sociedad instrumenta con el fin de conservar la salud o evitar la enfermedad[6]”.
Pero con esto que acabamos de decir apuntamos a algo de capital importancia: cualquier sistema de asistencia médica que finalmente se organice no ha de perder de vista que él guarda un carácter subsidiario respecto de esa comunidad primaria que forman el médico y el paciente; es esta comunidad, verdadera comunión existencial de personas concretas, la que ha de ser siempre promovida y protegida.
Ahora bien; varios son los modelos de asistencia médica actualmente existentes. Están, en primer lugar, los llamados servicios nacionales de salud. Se trata de un modelo de naturaleza estatal caracterizado por brindar un acceso universal a la salud; el Estado se encarga de generar y financiar los servicios de salud mediante recursos financieros procedentes de las rentas. En este sistema, la salud se considera un derecho del ciudadano y la asistencia una obligación del Estado; y todo se encuadra en un acendrado concepto de justicia, equidad y solidaridad social. El enorme incremento de los costos en la medicina actual y la prolongación de la esperanza de vida son dos factores que han obligado a revisar, en algunos países, al menos parcialmente, la viabilidad de este sistema.
Otro tipo de sistema de salud es el que se conoce como sistema de seguridad social. Se trata de un sistema de gestión descentralizada, no estatal que se financia mediante el aporte y contribuciones, de carácter público y obligatorio, de los empleados y empleadores de los diversos sectores laborales (gremios y obras sociales); o, también, de los asociados a entidades de prestación médica (obras prepagas). La atención médica se limita, desde luego, a los miembros de cada uno de los grupos en cuestión. Este sistema tiene a su favor una mayor plasticidad gerencial; en su contra ha de computarse que deja fuera a quienes no están dentro del circuito laboral o no tienen posibilidad de acceso a las obras prepagas.
Tenemos, además, los seguros privados, éstos no se dan en estado puro sino que aparecen como complementarios de los anteriores. Son características de este tipo de seguros su escasa o nula regulación pública y su limitado alcance de cobertura ya que sólo pueden, por lo general, acceder a ellos sectores de medianos o altos recursos adquisitivos.
Por último, podemos mencionar los sistemas mixtos en los que coexisten dos o más de los sistemas antes apuntados[7].
Como puede advertirse varios son los sistemas o modelos hoy disponibles. Cada uno de ellos con las ventajas y desventajas que la experiencia va poniendo de relieve. Por eso, en principio, la elección de un determinado modelo es una cuestión de orden estrictamente prudencial aunque, como suele ocurrir casi siempre en este tipo de cuestiones prácticas, lo prudente es la adecuada combinación y complementación de los sistemas buscando compensar y equilibrar las bondades y falencias de cada uno.
El problema que queda en pié, pues, no es definir un sistema determinado de salud sino las condiciones de su adecuado funcionamiento en orden al bien común. Mas para ello debemos volvernos a los principios que rigen el recto orden social. Por eso, nos permitiremos recordar, siquiera someramente, algunos de esos principios.

5. Cuáles son los principios del orden social que han aplicarse para una recta atención de dichos problemas.

Recapitulando lo dicho hasta aquí, digamos que la preservación y cuidado de la salud integra el conjunto de elementos y condiciones de la vida social que posibilitan la realización práctica del bien común; .que el cuidado de la salud no está al alcance de la esfera de acción de los particulares sino que requiere la estructuración de sistemas de salud, de los que existen diversos modelos; finalmente que todo sistema de salud comporta la acción simultánea y convergente de una pluralidad de agentes lo que requiere una recíproca y conveniente relación de todos y cada uno de dichos agentes en orden al fin.
Ahora bien; cuando analizamos esa pluralidad de agentes, observamos que se trata de individuos, de instituciones y organizaciones de diverso tipo y, desde luego, de la sociedad perfecta, la Sociedad Civil o Estado que, por su propia naturaleza, es la que tiene a su cargo el cuidado y la gerencia del bien común. Desde la perspectiva de la Ciencia Política tenemos, pues, planteado un caso particular, altamente específico, de las relaciones que guardan las sociedades intermedias o cuerpos infrapolíticos, partes vivas del organismo social, entre sí y respecto de la sociedad perfecta, el Estado o la Ciudad para decirlo con un nombre tan caro a nuestra tradición filosófica.
Una de las graves secuelas que nos han dejado los regímenes políticos nacidos a partir de la ruptura del Orden Político Cristiano es la atomización social. La Modernidad concibe la sociedad no como un organismo integrado por un plexo de asociaciones y cuerpos intermedios, jerárquicamente ordenados y regulados -sociedad de sociedades- sino como el mero conjunto de individuos frente a los cuales se levanta el Estado: sea el Estado liberal, mero garante de los intereses individuales, sea el Estado colectivista que absorbe al individuo y lo sustituye. Este atomismo social que desorganiza la vida política y deja, en definitiva, al hombre concreto, totalmente desprotegido frente a la diversa gama de poderes absolutos y hegemónicos, poderes que cada vez más se concentran en mega estructuras que se sitúan por encima de las naciones y avanzan hacia la consolidación de un Estado Mundial, este atomismo social, repetimos, es la máxima dificultad con la que nos enfrentamos, no sólo en el campo específico de la organización de la Salud Pública sino en el de la entera organización de la vida política.
En este punto, como en tantos otros, la Tradición filosófica nos ilumina el camino. Recordemos que lo social es categorialmente relación cuyo fundamento inmediato es la acción humana, acción que halla, a su vez, su razón de ser en la necesidad que brota de la indigencia natural del hombre individualmente considerado pues, como enseña Aristóteles, la necesidad mantiene unidos a los hombres como un cierto elemento común[8]. Se trata, pues, de establecer los fundamentos sobre los que asentar el orden de tales relaciones.
En primer lugar, el principio de ordenación no puede ser otro que el fin social, es decir, el bien común. Pero el fin social está ordenado al fin total del hombre en tanto es parte de un todo y puesto que la vida social no agota la entera vida humana sino que es sólo una parte de ella, se ha de tener en cuenta que el bien común social no agota la totalidad de la perfección de la vida humana[9].
En segundo lugar, ha de establecerse como principio derivado que regula el orden social el principio de subsidiaridad, principio sobre el que la Doctrina Social de la Iglesia ha puesto un énfasis muy especial a partir de la Quadragessimo Anno de Pío XI hasta nuestros días.
El Compendio de la Doctrina Social de la Iglesia establece al respecto:
“Conforme a este principio, todas las sociedades de orden superior deben ponerse en una actitud de ayuda (subsidium) -por tanto de apoyo, promoción, desarrollo - respecto a las menores. De este modo, los cuerpos sociales intermedios pueden desarrollar adecuadamente las funciones que les competen, sin cedérselas injustamente a otras agregaciones sociales de nivel superior, de las que terminarían por ser absorbidos y sustituidos y por ver negada, en definitiva, su dignidad propia y su espacio vital.
A la subsidiaridad entendida en el sentido positivo, como ayuda económica, institucional, legislativa […] corresponde una serie de implicaciones en negativo, que imponen al Estado abstenerse de cuanto restringiría, de hecho, el espacio vital de las células menores y esenciales en la sociedad. Su iniciativa, libertad y responsabilidad, no deben de ser suplantadas”[10].
Como recordaba Juan Pablo II, en Centesimus Annus, con el principio de subsidiaridad contrastan las formas de centralización, de burocratización, de asistencialismo, de presencia injustificada y excesiva del Estado y del aparato público. Al intervenir directamente y quitar responsabilidad a la sociedad, el Estado asistencial provoca la pérdida de energías humanas y el aumento exagerado de los aparatos públicos, dominados por las lógicas burocráticas más que por la preocupación de servir a los usuarios, con enorme crecimiento de los gastos. La ausencia o el inadecuado reconocimiento de la iniciativa privada, incluso económica, y de su función pública, así como también los monopolios, contribuyen a dañar gravemente el principio de subsidiaridad.
Pero, por otra parte, no se ha de olvidad que “diversas circunstancias pueden aconsejar que el Estado ejercita una función de suplencia. Piénsese, por ejemplo, en las situaciones donde es necesario que el Estado mismo promueva la economía, a causa de la imposibilidad de que la sociedad civil asuma autónomamente la iniciativa; piénsese también en las realidades de grave desequilibrio e injusticia social, en que sólo la intervención pública puede crear condiciones de mayor igualdad, de justicia y de paz. A la luz del principio de subsidiaridad, sin embargo, esta suplencia institucional no debe de prolongarse y extenderse más allá de lo estrictamente necesario, dado que encuentra justificación solo en lo excepcional de la situación”[11].
En resumen, la sociedad política superior y perfecta (Estado) ha de hacerse cargo de las actividades que las organizaciones sociales inferiores no pueden realizar, mas sólo a título supletorio; y a su vez no realizar las actividades que las organizaciones inferiores pueden hacer por sí mismas y que son de su responsabilidad. De este modo, el principio de subsidiaridad viene a ser la clave que permite hallar un equilibrio entre el intervencionismo y asistencialismo del Estado y un Estado que abandona al hombre y abdica de su papel de garante del bien común.
En tercer lugar debemos mencionar la virtud de la justicia en su dimensión distributiva definida clásicamente como aquella especie de la justicia que regula la relación del todo con la parte. Dice Santo Tomás: “[…] otra relación considerada es la del todo respecto a las partes; y a esta relación se asemeja el orden al que pertenece el aspecto de la comunidad en relación con cada una de las personas; este orden, ciertamente, lo dirige la justicia distributiva, que es la que distribuye proporcionalmente los bienes comunes[12]”.
Siguiendo a Aristóteles, el Santo Doctor, establece que en la justicia distributiva el medio no se expresa por una igualdad (como en el caso de la justicia conmutativa) sino por una proporción: “[…] en la justicia distributiva no se determina el medio según la igualdad de cosa a cosa, sino según la proporción de las cosas a las personas[13]”. Podemos decir, entonces, que la justicia distributiva busca el bien particular de los grupos e individuos que tienen derecho a participar, según igualdad proporcional, en el bien común. Ella es la que regula las relaciones entre las estructuras sociales y de todos los que tienen legítimamente a su cargo el cuidado de una comunidad, con las demás personas. Concretamente, regula los deberes de las autoridades con relación a los gobernados. Su objetivo es hacer participar a las personas del bien común de acuerdo con sus capacidades y necesidades.
Por último, debemos mencionar un hecho no menor. Si como venimos diciendo, toca al Estado en tanto sociedad política perfecta, el cuidado del bien común, no se ha de perder de vista que la primera y principal atribución de esta sociedad política perfecta es la soberanía, la que ha de ser plena en lo temporal y ha de tener: la posesión total de un territorio, el imperio sobre los ciudadanos, la libertad en sus decisiones y la suficiente autonomía en el ejercicio de sus funciones[14].
Con estos principios fundamentales que rigen el recto orden político se podrá, pues, construir en la Ciudad el mejor sistema posible de Salud Pública. El cual, en cuanto sistema, está sujeto a las circunstancias, a las mudanzas de las cosas terrenas y, sobre todo, al dictado de la experiencia. Mas sin los principios que hemos enumerado no vemos de qué modo la Salud Pública se ordene al bien común. La Salud Pública es, por tanto, antes que una cuestión médica, una cuestión que incumbe a la filosofía política.

6. La actual desnaturalización de la salud.

Se plantea la pregunta si, en la actualidad, asistimos a una desnaturalización de la salud humana. La experiencia nos compele a dar una respuesta rotundamente afirmativa a este interrogante.
El proceso de desnaturalización de la salud afecta, en primer término, a la misma noción de salud, simpliciter; desnaturalización profunda que se inserta en el contexto más amplio de la cultura contemporánea signada por un inmanentismo radical y un hedonismo asfixiante. En este marco, el hombre contemporáneo atribuye a la salud, entendida sobre todo en su dimensión corporal, un valor tan preeminente que, de hecho, aparece como un valor absoluto. No se la percibe como una parte del bien total de la persona, conforme expusimos al principio, y la sola idea de su pérdida sume al hombre actual en angustias inenarrables. Como corolario, el dolor, la enfermedad y el sufrimiento resultan inconcebibles, carentes de todo sentido trascendente y se consideran verdaderos absurdos, inaceptables en el horizonte existencial del hombre de hoy cada vez más ceñido a los límites de un hedonismo ramplón.
Esta desnaturalización cultural de la salud impacta, desde luego, en lo social y ejerce no poca influencia a la hora de diseñar las políticas de salud pública con lo que tenemos la otra cara de este proceso de desnaturalización. ¿Acaso la promoción del aborto en nombre de la salud, la llamada salud reproductiva, la eutanasia, los programas masivos de esterilización (del varón y de la mujer) y tantas otras plagas, convertidas hoy en los ejes centrales de las políticas sanitarias de los gobiernos, no responden a esta grave desnaturalización cultural de la salud?
He aquí un primer punto; pero no el único. Si repasamos los principios del recto orden social y político que expusimos más arriba, será posible hallar, en el abandono y olvido de tales principios, otras modalidades de la desnaturalización de la salud. En efecto, la noción de bien común como fin de la vida política ha sido recusada y sustituida por la de interés general, noción ambigua y carente de cualquier referencia a la perfección del todo social y de la persona. Se da, así, inevitablemente, el choque de los intereses y la lucha por la preeminencia de unos sobre otros.
No menor importancia hemos de atribuir al abandono del principio de subsidiaridad con su secuela de desintegración y atomismo social ya apuntada. En este marco no es posible sustraerse a la tiranía de los grupos de presión (grupos financieros, industriales, etc.) ni al totalitarismo del Estado muy frecuente en nuestro tiempo y en nuestras sociedades democráticas.
¿Y qué decir cuando la justicia distributiva es despreciada? No puede esperarse otra cosa que males ingentes.
Pues bien, abandonada, más práctica que teóricamente pero abandonada de todos modos, la noción de bien común, despreciadas las claves del orden social, esto es, la subsidiaridad y la justicia distributiva, ya no es posible hallar un modo adecuado de regular y ordenar la actividad de los diversos agentes que concurren en la asistencia médica, ni de asignar los recursos, ni de armonizar e integrar las partes, ni de preservar aquella comunidad primaria que es la díada médico-enfermo (de hecho anulada en los sistemas de salud burocratizados e impersonales), ni de evitar la injusticia, ni de asegurar la equidad, ni la calidad tecnológica, ni la eficiencia administrativa.
Pero el punto sobre el cual queremos llamar la atención de modo especial es el que concierne a la soberanía del Estado nacional. No decimos nada nuevo si afirmamos que en el día de hoy las políticas sanitarias son dictadas por poderes supranacionales que mediatizan a los Estados nacionales; así, aborto, salud reproductiva, eutanasia, “derechos reproductivos”, reglas de juego reales (no las declamadas) para la investigación científica con seres humanos, anticoncepción, etc., son graves cuestiones frente a las que los Estados nacionales vienen perdiendo, de manera creciente, la autonomía y la capacidad de decisión. De este modo, las políticas de salud pueden llegar a convertirse, paradójicamente, en la mayor amenaza para la salud de los pueblos. He aquí, en su máximo grado la desnaturalización de la salud y de las políticas que se destinan a su cuidado.
Concluimos diciendo que un sistema de salud, como afirmamos antes, debe responder a las exigencias del bien común en el marco de la nación. Mas para ello, habrá que levantarlo, más allá de los aspectos técnicos específicos, sobre los fundamentos naturales (y aún sobrenaturales) de la Ciudad terrena.
Será pues obra de la inteligencia; pero, también, obra del amor por esta parcela de la Ciudad terrena que Dios nos ha encomendado y que responde al bello y entrañable nombre de Argentina.


[1] Gaudium et spes, n. 26: “[…] summam eorum vitae socialis condicionum quae tum coetibus, tum singulis membris permittunt ut propriam perfectionem plenius atque expeditius consequantur”.
[2] Gaudium et spes, n. 76. “Bonum vero commune summam complectitur earum vitae socialis condicionum, quibus homines, familiae et consociationes, suam ipsorum perfectionem plenius atque expeditius consequi possint”.
[3] Cf. Catecismo de la Iglesia Católica, n 1906-1909.
[4] Cf. Jordán B. Genta, Principios de la Política, Buenos Aires, 1978, p. 93.
[5] Pablo Sánchez Garrido, El bien común clásico ante la polémica contemporánea sobre perfeccionismo y neutralidad, en Revista Electrónica E-Aquinas, año 4, octubre 2006.

[6] Cf. Roberto J. Brie, Salud y Sociedad, en Simposio sobre la salud en el hombre, Buenos Aires, 1981, páginas 88 y siguientes.
[7] Cf. José Luís Mainetti, Análisis actual de los sistemas de atención médica, en Revista Quirón, Volumen 29, Número 2, junio 1998, páginas 17 a 19.
[8] Aristóteles, Ética Nicomaquea, V, c. 5.
[9] Cf. Félix Adolfo Lamas, Ensayo sobre el orden social, Buenos Aires, 1985, páginas 185, 186.
[10] Compendio de la Doctrina Social de la Iglesia, n. 186.
[11] Compendio de la .., o. c., n. 188.
[12] Summa Theologiae II-IIae, q 61,a 1, corpus.
[13] Summa Theologiae II-IIae, q 61, a 2, corpus.
[14] Cf. Jordán B. Genta, Principios…, o. c., página 96.