Diagnóstico de Muerte
Un dilema médico y moral
Mario Caponnetto
USAL -CONICET
I. Introducción
1. Cuando inicié mis estudios de Medicina, hace más de cuarenta años, y aún después, casi al término del grado, el diagnóstico de muerte no constituía un problema particularmente difícil ni se planteaba como una cuestión sujeta a discusión o debate. El firme criterio -que hoy llamamos cardiorespiratorio y entonces era sólo una sencilla sistemática para diagnosticar la muerte de un ser humano- basado en la comprobación de ausencia de pulso, latido cardíaco y respiración, estaba instalado como una de las pocas certezas de la ciencia médica. Recuerdo un viejo libro, Lecciones de Clínica Médica, en el que su autor, el gran maestro Carlos Jiménez Díaz, aconsejaba, después de la constatación de ausencia de pulso y latido, colocar delante de la boca del presunto difunto un simple espejillo: “si véis que sale empañado, es que el paciente vive; si por el contrario, al retirarlo lo véis limpio es que ya la muerte ha acaecido”
[1]. Así de sencillas eran las cosas en mi lejana época de estudiante.
Pero hoy es evidente que el “espejillo” de Jiménez Díaz ha pasado a la historia de los recuerdos entre nostálgicos y jocosos. El diagnóstico de muerte se ha tornado uno de los temas más difíciles tanto en lo que respecta al establecimiento de parámetros estrictamente médicos y objetivables mediante pruebas diagnósticas, cuanto -y sobre todo- en lo que se refiere a los graves dilemas éticos y a la necesidad de formular un juicio moral a la hora de retirar el apoyo de medidas vitales o de extraer órganos para transplantes.
2. Comencemos por señalar algunas cuestiones previas que se presentan como dificultades a superar. Se advierte, en primer término, en toda esta ardua cuestión, un intento de deducir la moral a partir de la técnica, esto es, la pretensión de justificar moralmente post facto ciertas acciones técnico - médicas lo que pone en evidencia una mentalidad fuertemente tecnocrática y utilitarista. Esto es, sin lugar a dudas, una seria dificultad porque significa sustituir la búsqueda sincera y desapasionada de la verdad -objetivo supremo de la labor científica- por la necesidad de elaborar un criterio operativo en orden a la mera eficiencia técnica.
Por otra parte, no tenemos establecida, aún, una verdadera definición de qué cosa sea la muerte, definición que, por su complejidad, no puede quedar en manos de una sola ciencia ni menos ser dejada al arbitrio de supuestos consensos sociales o culturales o de ciertas apreciaciones “promedio” de la opinión pública mudables conforme a la evolución de las ideas y las costumbres.
También se interpone como una seria dificultad el predominio de una mentalidad mecanicista, atomista y reductiva en la valoración e interpretación de los datos y de los fenómenos biológicos.
Añádase la insistencia, en algunos círculos, en determinar el momento de la muerte sobre la base de confusas concepciones de la persona humana aunando, de este modo, el ya señalado criterio utilitarista con premisas antropológicas que contradicen la irrecusable unidad corpóreo – anímica del hombre.
Sin embargo, pese a todo lo apuntado, no puede negarse que en la generalidad de los casos se procura elaborar los mejores y más aquilatados argumentos en pro de garantizar el respeto a la dignidad e inviolabilidad de la vida humana ante la creciente avalancha de una ciencia y de una técnica que han perdido el rumbo y se presentan, hoy, como una seria amenaza para esa dignidad e inviolabilidad. Esto, precisamente, nos obliga a ser extremadamente cuidadosos en la elaboración de nuestras razones, a sopesarlas adecuadamente y a formularlas, hasta donde sea posible, con un lenguaje claro, preciso y en todo apegado al rigor científico.
II. Antecedentes históricos
3. La determinación clínica, ética y legal del momento de la muerte adquirió una importancia extraordinaria a partir del desarrollo de dos de las mayores conquistas de la Medicina contemporánea: a) la posibilidad de restaurar la función cardiorespiratoria en pacientes en asistolia y paro respiratorio mediante las técnicas de apoyo de las funciones vitales y la creación de las UCI y b) la aparición de los transplantes de órganos.
Surge, así, esta pregunta ¿cuándo alguien está efectivamente muerto como para decidir el retiro de las medidas de soporte vital o en qué momento pueden extraerse sus órganos para transplante? En este interrogante se contiene toda la cuestión que tenemos bajo análisis.
4. Como dijimos, durante mucho tiempo, la certificación de la muerte se basó en la relativamente sencilla constatación del cese irreversible de la respiración y la circulación; mencionamos, también, la aparición de las medidas de soporte vital (respiradores, etc.), alrededor de los años 40 y 50 del siglo XX, que nos dieron la posibilidad de recuperar pacientes que hasta entonces perdíamos y de mantener las funciones vitales en pacientes que habían sufrido la pérdida de la función cerebral.
Un antecedente interesante fueron las observaciones de Wertheimer, Jouvet y Descotes quienes, en 1959; describieron casos de pacientes en coma y paro respiratorio tratados con ventilación artificial a los que identificaron como cuadros de “muerte del sistema nervioso”; estos autores plantearon, ya en ese entonces, la discusión ética acerca del momento en que podía retirarse la asistencia respiratoria mecánica.
En el mismo año Mollaret y Goulon publican una memoria preliminar en la que relatan su experiencia de 23 pacientes comatosos con reflejos de tronco cerebral ausentes, en apnea y electroencefalograma plano.. Para describir a estos pacientes los autores acuñan el término, muy conocido, de coma sobrepasado (coma depassé) o irreversible.
De esta manera se fue introduciendo, paulatinamente, el concepto de muerte cerebral que, pocos años después, alcanzaría una gran difusión en el mundo médico y jurídico.
Pero no fue hasta el año 1967, en ocasión del primer transplante cardíaco realizado por Barnard, en Sudáfrica, que el concepto de muerte cerebral o muerte encefálica alcanzó su máxima consideración y entró, de hecho, en vigencia como un criterio prácticamente indiscutido. Todos conocemos que en 1968 un Comité ad hoc de la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard, presidido por el Dr. Henry Beecher e integrado por diez médicos, un jurista, un filósofo y un teólogo, redactó un documento donde se establece la necesidad de formular una definición de muerte en reemplazo de criterios considerados obsoletos. Tal nueva definición de muerte se apoyaba, exclusivamente, sobre la afirmación de que el estado neurológico conocido como “coma irreversible” (falta completa de respuesta y sensibilidad, ausencia de movimiento y de respiración espontánea, ausencia de reflejos de tronco cerebral y coma de causa identificable) equivalía, sin más, a la muerte de una persona. Se pasó, así, de como irreversible a muerte encefálica y de muerte encefálica a muerte humana. Obviaremos, por muy conocidos, enumerar en detalle los llamados “criterios de Harvard” para la certificación de la muerte cerebral, criterios que fueron modificándose a medida que se acumulaba experiencia. Ese mismo año, los criterios de Harvard son adoptados en Francia y Alemania.
Pero hay un dato de gran relevancia y, tal vez, menos conocido respecto de estos criterios de Harvard. Vale la pena leer las consideraciones de los miembros de aquel Comité ad hoc que revelan, palmariamente, cuál era la mentalidad que predominaba en ellos y los propósitos que los guiaban. En efecto, los miembros del Comité señalan con toda claridad que la necesidad de redefinir la muerte responde a dos motivos. Uno, la existencia de pacientes en estado de coma irreversible “que constituyen una gran carga para sus familias, para los hospitales, y para aquellos que necesitan camas hospitalarias que se encuentran ocupadas por estos pacientes comatosos”. Dos, que “los criterios obsoletos para la definición de la muerte pueden conducir a controversias en la obtención de órganos para trasplante”.
Como puede apreciarse, el Comité estuvo muy lejos de motivaciones estrictamente científicas. Sólo lo guiaron razones puramente pragmáticas, utilitarias. Más aún, ¿en qué consistía, según él, la obsolescencia del antiguo y consagrado criterio de muerte cardiorespiratoria? ¿Acaso en que este criterio, en sí mismo considerado, hubiese dejado de ser científicamente válido? No. Resultaba obsoleto sólo en razón de los excesivos gastos económicos y cargas sociales de los enfermos comatosos y de las controversias a que pudiese dar lugar en la obtención de órganos para transplante. La eliminación de dichas cargas y gastos y de las supuestas controversias constituían una exigencia práctica. Ergo, no se buscó considerar en sí mismas ni la intrínseca licitud del abandono terapéutico de los pacientes comatosos ni el valor y el sentido de las controversias (en realidad, verdaderos dilemas éticos) que planteaban las nuevas técnicas de transplante de órganos sino, sencillamente, dejar de lado un criterio reconocidamente válido de muerte y reemplazarlo por otro conveniente y ajustado a los fines que se perseguían. No puede pedirse un ejemplo más claro de moral utilitarista. ¡Hasta el mismo Benjamín Betham, padre del utilitarismo inglés, se hubiese escandalizado! Resulta evidente, pues, que el concepto de muerte encefálica nace con una cierta mácula original que, como veremos, lo ha signado en toda su posterior evolución y sigue signándolo en la actualidad.
5. El concepto de muerte cerebral fue evolucionando y ganando, cada vez, mayor aceptación hasta ser incorporado, incluso, en el ámbito del Derecho. Así, la Carta de Ginebra (1968) define como estado de muerte
“El cese de toda señal de vida de relación, ausencia de respiración espontánea, atonía muscular, falta de reflejos, caída de la presión arterial, a partir del momento que no es sostenida farmacologicamente y trazo electroencefalográfico plano”.
La Declaración de Sydney, de la Asociación Médica Mundial, sobre la muerte, adoptada por la 22ª Asamblea Médica Mundial, Sydney, Australia, en 1968, y enmendada por la 35ª Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, en octubre de 1983, en su punto tercero, tras señalar la necesidad generada por la obtención de órganos para transplantes, sostiene:
“La complicación es que la muerte es un proceso gradual a nivel celular, con la variación de la capacidad de los tejidos para resistir la falta de oxígeno. No obstante, el interés clínico no reside en el estado de conservación de las células aisladas, sino en el destino de una persona. A este respecto, el momento de la muerte de las diferentes células y órganos no es tan importante como la certeza de que el proceso se ha hecho irreversible, cualesquiera sean las técnicas de resucitación que puedan ser empleadas”.
En el punto cuatro se lee:
“Es esencial determinar la cesación irreversible de todas las funciones de todo el cerebro, incluido el bulbo raquídeo. Esta determinación se basará en el juicio clínico con la ayuda, si es necesaria, de otros medios de diagnóstico. Sin embargo, ninguna norma tecnológica es totalmente satisfactoria en el estado actual de la medicina, como tampoco ningún procedimiento tecnológico puede sustituir el juicio general del médico. En el caso del trasplante de un órgano, el estado de muerte debe ser determinado por dos o más médicos, los cuales no deben estar relacionados o pertenecer al equipo que realiza el trasplante”.
Finalmente, en el punto quinto afirma:
“La determinación del estado de muerte de una persona permite, desde el punto de vista ético, suspender los intentos de resucitación y, en los países donde la ley lo permite, extraer órganos del cadáver, siempre que se hayan cumplido los requisitos legales vigentes de consentimiento”.
Como es fácil advertir esta Declaración consagra como éticamente válido el criterio de muerte cerebral aunque deja amplio margen al criterio y a la conciencia de los médicos.
En 1971, dos investigadores, Mohandas y Chou, describen el daño del tronco cerebral como el componente crítico y fundamental del daño cerebral severo.. Conforme con este criterio, en 1976 la Conferencia de Colegios Médicos y sus Facultades del Reino Unido estableció, en lo que se conoce como Código del Reino Unido, que la muerte cerebral se define como la pérdida total e irreversible de la función del tronco encefálico.
En 1981, una Corte de Kansas (Estados Unidos) acepta, por primera vez en el mundo, el término de muerte cerebral.
Ese mismo año, 1981, se crea la Comisión del Presidente de Estados Unidos para el estudio de problemas éticos en medicina e investigación biomédica; tras recibir diversos testimonios procedentes de las áreas médica, filosófica, teológica y jurídica, acordó que un individuo puede ser declarado muerto sobre las bases de
“la cesación irreversible de las funciones respiratoria y circulatoria o la cesación irreversible de todas las funciones cerebrales incluyendo el tronco”.
En la década del 80, siguiendo las recomendaciones de la Comisión Presidencial, también denominada Acta Uniforme para la Declaración de Muerte (UDDA), los 50 estados de Estados Unidos iniciaron el reemplazo de la definición cardiopulmonar de muerte por otra que incluía, además, la cesación total e irreversible de la función cerebral.
En 1989, el Grupo de Ética de Dinamarca, sostiene que
“La muerte no ocurre hasta que la circulación, la respiración y las funciones cerebrales han cesado de una manera irreversible”; y añade: “Si la función cerebral se ha perdido, la persona no muere, pero se encuentra en un proceso irreversible de muerte”.
Digamos, por último, que son numerosos los países, el nuestro entre ellos, en los que el criterio de muerte cerebral es consagrado por la ley.
III. Estado actual de la cuestión
6. La creciente aceptación del criterio de muerte encefálica y su aplicación, de hecho, corriente en la práctica clínica habitual, no significa que los problemas médicos y los dilemas éticos involucrados en este tema tiendan a disminuir ni, menos, a desaparecer. Podemos observar, por el contrario, un significativo aumento de tales problemas y dilemas.
No resulta exagerado decir que la formulación de un criterio de muerte que permita establecer el momento preciso de la muerte de manera segura, rápida y razonable está lejos de nuestro horizonte al día de hoy. De allí el debate intenso que el tema genera en la bioética contemporánea y en los círculos allegados.
En primer término, de la revisión de la extensa bibliografía existente podemos deducir que hay, en principio, tres criterios básicos en discusión.
a) El criterio clásico de muerte cardiorespiratoria
b) El criterio de muerte encefálica total
c) El criterio de muerte como anulación de la conciencia, único fenómeno específicamente humano cuya ausencia basta para determinar el fin de la vida humana.
Analicemos cada uno de estos criterios.
7. Criterio clásico de muerte cardiopulmonar.
Es el criterio clásico o tradicional, utilizado desde tiempos inmemoriales. Se define como la cesación permanente del flujo de los fluidos corporales vitales, que se comprueba mediante la detención irreversible de la función cardíaca y respiratoria. El cese aislado de cualquiera de las dos funciones conlleva el cese de la otra e inevitablemente sigue el cese de la actividad encefálica, lo que se explica porque las células del cerebro son las más sensibles a la falta de oxígeno y son las primeras en sucumbir. La detención de la circulación y respiración no siempre es sinónimo de muerte, ya que hay un breve período en que la muerte clínica no se transforma aún en muerte biológica (lesión celular irreversible), intervalo durante el cual puede ser reversible con determinados procedimientos y bajo ciertas condiciones (técnicas de reanimación cardiopulmonar).
Los criterios para determinar la muerte cardiopulmonar fueron recogidos en el Informe de la Comisión del Presidente, que dice: “Un individuo con cese irreversible de las funciones circulatoria y respiratoria está muerto. Este cese debe reconocerse mediante el examen clínico adecuado”. Este planteamiento fue criticado por aunar en la misma definición dos criterios diferentes de muerte, el cardiopulmonar y el cerebral. Los críticos concluyen que la detención de las funciones cardiorrespiratorias funciona como prueba de muerte sólo debido a que ese cese produce el verdadero criterio de muerte, el cese irreversible de todas las funciones del cerebro.
8) Criterio de muerte encefálica
La muerte encefálica se define como la abolición total e irreversible de la función de todo el cerebro, incluyendo el tronco cerebral. La declaración de muerte encefálica debe ser segura e inequívoca, para lo cual se requiere no solamente de una serie de pruebas neurológicas efectuadas cuidadosamente, sino también establecer la causa del coma, asegurar su irreversibilidad, la resolución del más mínimo signo neurológico conducente a error, el reconocimiento de posibles factores de confusión, la interpretación de hallazgos de neuroimagen y la realización de cualquier prueba confirmatoria que parezca necesaria.
La exploración neurológica clínica ha permanecido como el elemento básico y central para la determinación de la muerte del cerebro, lo que ha sido adoptado por la mayoría de los países. El examen clínico de pacientes presuntamente en muerte encefálica debe ser realizado de modo sistemático, con extrema precisión y rigurosidad.
Los protocolos establecidos para el diagnóstico de la muerte encefálica son bien conocidos por lo que no insistiremos en ellos.
9) Criterio de muerte basado en la anulación de la conciencia, único fenómeno específicamente humano cuya ausencia basta para determinar el fin de la vida humana.
Recientemente Jeff McMahan ha defendido el criterio de la muerte del cerebro superior fundándose más en concepciones filosóficas dualistas que en criterios neurológicos. Partiendo del supuesto de que no somos organismos esencialmente humanos, este autor separa la muerte de la persona de la muerte del organismo. Según este criterio, la supervivencia personal requiere la continuidad de las actividades mentales y, por tanto, a todos los efectos prácticos la continuidad de una existencia propiamente humana exige la preservación de varias facultades o capacidades mentales que residen en las áreas cerebrales en las que se da conciencia y actividad mental. De tal manera que, contrariamente a lo que sucede en los organismos privados de mente, un ser humano puede morir aún cuando su cuerpo permanezca vivo.
Para McMahan los familiares de un enfermo cuyo cuerpo aún caliente sigue respirando en una sala de hospital tienen razón de pensar que están frente a un cuerpo vivo; pero no se equivocan si, al mismo tiempo, piensan que la persona que amaban ya no existe. La radicalidad de esta postura llega hasta sostener que la noción de “organismo dotado de mente” no es privativa de la especie humana y, por otra parte, no se predica de todos los miembros de la especie humana. Así, por ejemplo, un anencéfalo, al carecer de mente será considerado un organismo viviente pero no una persona.
Como es fácil deducir, no sólo los anencefálicos sino los cuadros conocidos como Estado Vegetativo Persistente entrarían dentro de este criterio de muerte propuesto por McMahan.
IV. Revisión y crítica del criterio de muerte encefálica: los trabajos de Alan Shewmon.
10. En los últimos años, el criterio de muerte encefálica viene siendo objeto de fuertes críticas y recusaciones. Entre los varios autores que pueden mencionarse elegiremos al que consideramos como el más paradigmático. Me refiero al neurólogo pediatra Alan Shewmon, de Los Ángeles, Estados Unidos.
Lo interesante de este autor es que, después de haber defendido durante varios años el concepto de muerte encefálica, en los últimos tiempos ha cambiado diametralmente su posición y hoy figura a la vanguardia de quienes mantienen una opinión disidente respecto de la muerte cerebral.
¿Cuáles son, en síntesis, las razones de Shewmon? Tenemos a la vista el texto de varios trabajos suyos publicados entre 1999 y el presente año en los, que, básicamente, con ligeras variantes repite los mismos argumentos.
11. En primer lugar, se ha de tener en cuenta la evolución del pensamiento de este autor. Según él mismo declara, en los primeros años de los '80 era un firme sostenedor del concepto de muerte cerebral, aún de la muerte neocortical (incluso publicó en The Thomist, un trabajo en el que se proponía compatibilizar el criterio de muerte encefálica con la doctrina hilemórfica de Aristóteles y de Santo Tomás). Pero hacia el final de esa década Shewmon comienza a retractarse, paulatinamente, de sus ideas. En 1989, a raíz de la observación de dos niños nacidos sin hemisferios cerebrales pero con tronco intacto que se conservaban indefinidamente en estado vegetativo y que evidenciaban signos de conciencia, nuestro autor hace más restrictivo el criterio de muerte cerebral: ahora no se requiere tan sólo la destrucción del neo cortex sino que ha de exigirse, además, la destrucción del diencéfalo y de la formación reticular de un tronco encefálico.
Posteriormente, en 1992, abandona por completo la noción de muerte cerebral. El argumento central es éste: si se asume como premisa que la muerte es la pérdida de la unidad somática integrativa (el cese del organismo como un todo integrado) entonces la destrucción, aún total del cerebro, no se ajusta a este concepto por lo que no es válido identificar muerte cerebral con la muerte del organismo.
El Profesor Shewmon funda este juicio en dos comprobaciones fruto de sus propias observaciones y de la revisión crítica de una extensa bibliografía. la primera, que no es cierto que en un paciente con muerte cerebral, certificada de acuerdo con los parámetros usuales, la asistolia se produzca siempre e invariablemente de manera inminente en el plazo de sólo horas; la segunda, que existen numerosas funciones integradoras que no están mediadas por el cerebro y, por el contrario, varias funciones mediadas por el cerebro que no son somáticamente integrativas.
12. Que la asistolia no es inminente tras la certificación de muerte encefálica lo demuestra el autor en un trabajo suyo donde analiza las curvas de supervivencia de un lote de 175 pacientes con diagnóstico de muerte encefálica que cumplían con todos los parámetros exigidos. Un subgrupo de este lote, 56 pacientes, se prestó a un meta análisis estadístico con el método de Kaplen – Meier. Este trabajo lleva por título Chronic “braindeath”: meta analysis and conceptual consequences y fue publicado en la revista Neurology, 1998, 51, 1538 – 45. Transcribimos a continuación el abstract de este trabajo:
OBJECTIVE: One rationale for equating "brain death" (BD) with death is that it reduces the body to a mere collection of organs, as evidenced by purported imminence of asystole despite maximal therapy. To test this hypothesis, cases of prolonged survival were collected and examined for factors influencing survival capacity. METHODS: Formal diagnosis of BD with survival of 1 week or longer. More than 12,200 sources yielded approximately 175 cases meeting selection criteria; 56 had sufficient information for meta-analysis. Diagnosis was judged reliable if standard criteria were described or physicians made formal declarations. Data were analyzed by means of Kaplan-Meier curves, with treatment withdrawals as "censored" data, compared by log-rank test. RESULTS: Survival probability over time decreased exponentially in two phases, with initial half-life of 2 to 3 months, followed at 1 year by slow decline to more than 14 years. Survival capacity correlated inversely with age. Independently, primary brain pathology was associated with longer survival than were multisystem etiologies. Initial hemodynamic instability tended to resolve gradually; some patients were successfully discharged on ventilators to nursing facilities or even to their homes. CONCLUSIONS: The tendency to asystole in BD can be transient and is attributable more to systemic factors than to absence of brain function per se. If BD is to be equated with death, it must be on some basis more plausible than loss of somatic integrative unity.
Puede apreciarse que en los 175 casos se presentaron, en general, sobevidadas superiores a una semana. Más de la mitad sobrevivió más de un mes; un tercio, más de dos meses; en cuatro casos la sobrevida superó el año; y hubo un caso realmente excepcional (que es el orgullo del Dr. Shewmon): un niño de cuatro años que sobrevivió, al menos hasta la fecha de publicación del trabajo en que segúia vivo, ¡16 años! Es el caso conocido como TK que goza de no poca celebridad en la bibliografía médica universal.
Sin embargo, el mayor interés reside en el subgrupo de los 56 casos que fue sometido a análisis estadístico: en este subgrupo se comprobó una curva de supervivencia como una función del tiempo, suponiendo el mantenimiento de un soporte vital continuado.
El primer determinante importante en la curva de supervivencia fue la edad: las sobrevidas más largas se observaron en los grupos etarios más tempranos en los que las sobrevidas eran de 2,7, 5, 1 y 15 años. Nueve pacientes menores de 18 años tuvieron una sobrevida superior a 4 meses. En los 17 pacientes que superaban los 30 años, el promedio de sobrevida descendió a menos de dos meses y medio. En general, los niños y los adultos jóvenes fueron los de mayor supervivencia; los mayores, presentaron supervivencias cortas; los de mediana edad, supervivencias intermedias.
Otro factor determinante fue la causa de la muerte cerebral. Estas causas se distribuyeron en dos grupos: a) patología cerebral primaria (tal como una hemorragia intracraneal espontánea o traumática) y b) daño difuso o multisistémico (parada cardíaca, etc.). En el segundo grupo de causas se observaron las supervivencias más breves.
13. La segunda comprobación del Dr. Shewmon se refiere a las llamadas funciones integradoras. Los partidarios de la muerte cerebral han sostenido siempre que el cerebro es el órgano de integración de las funciones de tal manera que, abolida la función cerebral, el organismo ya no es capaz de funcionar como un todo integrado.
Pero la realidad, según nuestro autor, no parece coincidir con esta afirmación. En efecto, toma un doble criterio para definir qué es una función integrada:
Criterio 1: La unidad integradora es poseída por un determinado organismo (es decir, realmente es un organismo) si éste posee al menos una propiedad de nivel holístico y emergente. Una propiedad de un compuesto se define como “emergente” si deriva de la mutua interacción de las partes, y como “holística” si no es predicable de ninguna parte o subconjunto de partes, sino sólo del compuesto entero.
Criterio 2: Todo cuerpo que requiera menos asistencia tecnológica para mantener sus funciones vitales que otro cuerpo similar, que es sin embargo un “todo viviente”, debe poseer al menos la misma fuerza de unidad integradora y, por lo tanto, ser también un “todo viviente”.
Siguiendo tales criterios, funciones como la respiración -entendida no como ventilación pulmonar sino como intercambio de oxígeno y dióxido de carbono y, por ende, más relevante a la unidad integradora, es decir, entendida en términos de una función química de la mitocondria en cada una de las células del cuerpo-, o la nutrición -entendida, también, como función química de cada una de las células del organismo- es evidente que son funciones integradoras, holísticas y emergentes de una adecuada integración de órganos y sistemas; sin embargo no requieren la acción mediadora del cerebro.
Señala el autor que los criterios actuales de diagnóstico de muerte cerebral permiten, explícitamente, la preservación de algunas funciones somáticamente integradoras, por ejemplo, la función pituitaria posterior/hipotalámica, la estabilidad cardiovascular, las respuestas autónomas y endocrinas a la incisión en la piel sin anestesia. Todas éstas, en efecto, son funciones integradoras somáticas en sentido propio.
Desde luego que Shewmon no es el único autor al que podamos citar. Hay muchos más y basta para comprobarlo una revista, aunque sea sucinta, de la extensa bibliografía existente. Una mención especial, por su cercanía geográfica y lingüística, merecen los trabajos del Dr. Alejandro Serani, de la Universidad de los Andes, de Chile.
En síntesis: si bien los criterios de muerte encefálica no han perdido vigencia al día de hoy y continúan aplicándose no hay dudas, empero, de que están fuertemente cuestionados sobre la base de razones de innegable solidez.
V. Algunas consideraciones
14. De acuerdo con lo que venimos diciendo, el estado actual de la cuestión del diagnóstico de muerte puede resumirse así:
a) No hay una definición de muerte que sea aceptada por todos los autores.
b) Como corolario de lo anterior, no hay acuerdo respecto de cuál sea el estado anatomofisiológico que se corresponda con un diagnóstico seguro y rápido de muerte.
c) En consecuencia, existen dificultades para formular un juicio moral razonablemente cierto en lo que respecta a la licitud de suspender medidas de soporte vital y/o la extracción de órganos vitales para transplante.
d) Sin embargo, esto no impide que el llamado criterio de muerte cerebral, que puede ser objetivado mediante parámetros bien establecidos y normatizados, sea, hasta el presente, el criterio universalmente aceptado.
Frente a esta situación caben algunas consideraciones. J.L. Bernat, C.M. Culver y B. Gert, en un trabajo titulado On the definition and criterion of death, publicado en Ann Intern Med, 1981, 94, 389-94, propusieron distinguir tres niveles de discusión que a menudo se confunden: primero, la definición de muerte; segundo, el criterio anatómico que concreta esta definición y tercero, los signos o tests clínicos que determinan la efectiva aparición de ese criterio anatómico en cada caso concreto.
Personalmente no veo inconveniente en aceptar este esquema al que, en mi opinión, debiera agregársele un cuarto nivel, a saber, el del juicio moral. Pero si analizamos con diligencia veremos que la consideración de tales niveles corresponde a dominios científicos diversos; en efecto, no hay una única ciencia que sea competente para analizar la totalidad de estos niveles. Se hace necesario, pues, realizar una articulación epistemológica lo que, en definitiva, equivale a una integración del conocimiento.
La definición de muerte corresponde a la Filosofía de la Naturaleza pues sólo a ella compete el estudio filosófico del animal racional, de su constitución hilemórfica, de sus operaciones y de los principios de tales operaciones; además es ella la única capaz de proporcionarnos la clave de inteligibilidad de los fenómenos biológicos. La determinación del criterio anatómico (o, mejor, del estado anatomofisológico) compatible con la definición de muerte es responsabilidad de las Ciencias Biológicas y Médicas; la detección de tal estado anatomofisiológico mediante pruebas clínicas normatizadas corresponde a la Medicina como arte o técnica (en el sentido de recta ratio factibilium). Por último, la formulación del juicio moral corresponde a la Ciencia Moral.
Puesto que -para los efectos de las presentes consideraciones- el capítulo de la Filosofía de la Naturaleza implicado en esta articulación epistemológica que intentamos puede identificarse, en parte, con lo que hoy conocemos como Antropología Filosófica o Antropología General, y, por otro lado, las Ciencias Biológicas y Médicas y el arte de la Medicina pueden reunirse en la Medicina, en sentido lato, podemos establecer, pues, los siguientes niveles de articulación epistémica: antropológico, médico y moral. Analicemos cada uno de éstos por separado.
15. Consideraciones antropológicas acerca de la muerte.
En primer lugar, no es adecuado adjetivar el sustantivo muerte adjudicándole un determinado órgano; en este sentido es impropio hablar de una muerte “cardíaca”, “respiratoria” o “cerebral”. La muerte es un fenómeno total y unitario y, por sobre todo, terminal y definitivo, esto es, significa el entero cese de una existencia completa. Por esto mismo, tampoco es correcto identificar la muerte con la abolición, aunque sea definitiva, de una determinada función orgánica.
Desde la perspectiva de la filosofía natural, la muerte es, pues, el cese definitivo y total de la actividad vital de un viviente; en el caso que nos ocupa, del viviente humano. Pero hay que tener en cuenta que los seres vivos se caracterizan por poseer en sí mismos el principio de su movimiento; son semovientes. Y aquí es importante reparar en un punto: el movimiento, entendido como dynamis, como actividad, cambio, alteración, pasión, etc., presupone la existencia de un principio de movimiento, es decir, de un principio de vida. Me interesa subrayar esto porque la mentalidad mecanicista y atomista que invade a todo el conocimiento científico a partir de Descartes ha perdido de vista la realidad del mundo físico -y con éste la del mundo viviente- al eliminar las nociones capitales de causalidad material y formal.
Pues bien, este principio de vida de los cuerpos vivientes es un principio formal, es decir, es la forma sin la que la materia no puede, siquiera ser. El hilemorfismo -la composición real en el ente físico de dos coprincipios, la materia y la forma- es la única clave de inteligibilidad del mundo físico; hablo de inteligibilidad, es decir, de comprensión y no de un mero registro de fenómenos. Tal principio se denomina, en toda la tradición filosófica, psiqué, anima, alma. Aristóteles lo define como “el acto primero de un cuerpo orgánico que tiene la vida en potencia”; acto primero, es el acto de ser (la forma da el ser) del que derivan los actos segundos, esto es, las operaciones. Dice, también, el Filósofo que el alma “es aquello por lo que primeramente vivimos, sentimos y entendemos”; en efecto, vivir (en el sentido primario de actividad vegetativa), sentir y entender son los tres grados de vida que se observan en toda la Naturaleza. El hombre, verdadero microcosmos, los posee a todos.
Pues bien; la muerte en tanto implica una necesaria corrupción del ente vivo, significa la desaparición de este principio formal; ergo, hablamos de muerte cuando podemos afirmar que el principio formal se ha separado por completo de la materia la que, al dejar de ser informada, se corrompe y se desintegra. Pero ¿cómo podemos afirmar que el principio formal está presente o se ha separado? El alma sólo se conoce por sus operaciones. Por tanto, donde hay una o más operaciones vitales -vivir, sentir, entender- allí está la forma; donde tales operaciones ya no se registran, la forma ha desaparecido.
Pero el principio formal es sólo uno pues lo que da el ser da la unidad. Por tanto, en el caso del viviente humano que registra los tres modos de vida, no hay tres almas sino una que es racional y que contiene, virtual y eminentemente, las otras dos perfecciones, la sensitiva y la vegetativa. Dice Fray Luis de Granada: “nuestra alma es ella sola aquello por lo que digerimos y sentimos como un caballo y pensamos y amamos como los ángeles”. Vamos, pues a esto: sólo podemos asegurar que el principio formal de un hombre, es decir el alma humana, se ha separado de la materia corpórea -es decir, se ha producido la muerte- cuando ya no sea posible registrar ninguna actividad vital y, consecuentemente, esta materia corpórea no acusa ya signos de unidad y de integración.
Por eso no coincidimos con el criterio que afirma que la muerte de un ser humano acaece cuando ha desaparecido la actividad cognitiva conciente; no se tata de un ser humano muerto sino de un hombre vivo que ha perdido la posibilidad de ejercicio de una de sus operaciones. Tampoco, por consiguiente, podemos hablar de una muerte cardíaca, respiratoria o cerebral si por esto entendemos la desaparición de las operaciones mediadas por estos órganos. El alma no reside en órgano alguno sino que está toda en todas y cada una de las partes del cuerpo.
16. ¿Qué podemos conocer en el nivel propio de la Biología y de la Medicina?
Teniendo en cuenta las sencillas y elementales nociones filosóficas que hemos reseñado no resulta difícil comprender que una definición biomédica de la muerte debe ser congruente con aquellas: siempre una ciencia inferior ha de resolver sus conclusiones a la luz de los principios de una ciencia superior.
Esto significa que el cometido propio de las ciencias biomédicas es establecer qué estado anatómico y funcional permite asegurar, con razonable certeza, que el organismo no ejerce ya ninguna operación vital y que ha perdido, definitivamente, su unidad e integridad. Se ha dicho que la muerte ocurre, precisamente, cuando el organismo ya no puede funcionar como un todo integrado. No veo inconveniente en aceptar como válida esta definición. Pero se nos plantea el gran problema de fondo. ¿qué estado anatómico funcional, demostrable y objetivable mediante pruebas clínicas normatizadas, resulta compatible con esta definición? Hasta no hace mucho todos pensábamos -personalmente me incluyo- que la muerte total del encéfalo, fundamentalmente del tronco cerebral, era ese estado al que aludimos. Hoy las cosas no parecen ser tan seguras. Los trabajos de Shewmon que hemos reseñado y de otros numerosos autores parecen indicar que la muerte encefálica no es ese estado anatómico funcional que nos permita concluir, eo ipso, que un entero organismo humano y, por ende, una persona humana, han dejado de vivir. La cuestión se torna aún más difícil toda vez que los mismos partidarios de la muerte encefálica reconocen que ésta no significa que el organismo esté muerto. De esta manera, el concepto de muerte encefálica más que una verdad científica demostrada aparece hoy como un criterio operativo y aún como una ficción legal, eficaz, por tanto, a la hora de una toma de decisión.
Sin embargo, planteamos una duda: las funciones integradoras, descriptas por Shewmon, que permanecen después de establecido con certeza el estado de muerte encefálica, ¿son verdaderamente funciones integradas de un cuerpo orgánico o sólo automatismos residuales, propiedades aisladas de un cuerpo que ya no es un cuerpo en sentido propio sino una materia signata incapaz de ser el coprincipio material de una forma humana? La necesidad de medidas de sostén para la “supervivencia” de estas funciones ¿no significa que lo que está actuando a modo de coprincipio formal, sino en todos al menos en algunos casos, es una forma artificial, es decir, infundida por la técnica y no, propiamente, una forma natural?
Son éstas preguntas que, por ahora, carecen de respuesta.
17. El juicio moral
Vayamos, por último, a lo que constituye la perspectiva específica de estas reflexiones: la formulación de un juicio moral a la hora de decidir el retiro de medios de soporte vital o la extracción de órganos vitales para transplante.
La Moral no es una ciencia especulativa sino práctica. Por tanto no le corresponde a ella juzgar acerca de cuestiones altamente especulativas como la elaboración de una definición de muerte. Su cometido es otro: formular un juicio de licitud o no licitud respecto de una acción humana -por ende voluntaria y libre- concreta. Para ello se ha de tener en cuenta el dictado de la Ley Moral Natural que es la especificación primera, universal y objetiva de una determinada acción humana; el dictamen de la conciencia del agente moral, norma subjetiva, segunda y particular del acto voluntario; por último, las circunstancias.
Atendiendo a lo dicho, ¿cuál es el dictamen de la ley natural en el caso que nos ocupa? Hay una norma universal: la vida humana inocente ha de ser siempre protegida y conservada que, en su formulación negativa se expresa así: no matar injustamente al inocente. Luego, a partir de este precepto universal, la razón práctica deduce normas particulares ajustadas a cada caso. Ante un paciente terminal, por ejemplo, la vida se ha de conservar hasta donde llegue la adecuada proporcionalidad de los recursos terapéuticos. Este es un precepto segundo o derivado; más que de un precepto se trata, en realidad, de un postulado práctico. La conciencia, a su vez, asistida por la virtud de la prudencia, emite su juicio en la situación particular, teniendo en cuenta las circunstancias; es decir, ajusta la norma universal al caso individual. Ahora bien; cuando se trate de determinar el momento de la muerte en orden a retirar los tratamientos de soporte vital, basta, a mi entender, una prudente y experimentada aplicación del principio de proporcionalidad de los recursos terapéuticos. No estamos obligados a mantener tales recursos más allá de la experiencia, la recta la razón y la conciencia debidamente iluminada del médico.
18. Más difícil, en cambio, resulta, a la vista de cuanto hemos dicho, tomar una decisión respecto de la ablación de órganos para transplante. ¿Qué hacer cuando el criterio de muerte encefálica se encuentra tan cuestionado?
En primer lugar hay que establecer algunos postulados particulares a modo de conclusiones derivadas del principio universal de la Ley Natural: la preservación de la vida humana. Pienso que éstas pueden ser:
a) En primer lugar, la donación de órganos es, en sí misma, un acto no sólo moralmente lícito sino loable.
b) En consecuencia, las terapias de transplante adquieren plena licitud moral y son un recurso que no puede dejarse de lado en el tratamiento de ciertos pacientes (los receptores de órganos).
c) Pero en el caso de órganos vitales la condición sine qua non es que el donante esté muerto. Extraer órganos vitales de un donante vivo para transplantarlos en un receptor enfermo carece, por completo, de licitud moral pues significa reducir la vida humana a un mero bien útil.
Surge de estos postulados que el juicio moral requiere, como dato esencial, la certeza de la muerte del donante. Pero esta certeza sólo es posible sobre la base de los conocimientos que puedan aportar las disciplinas biomédicas, conocimientos sujetos a la constante revisión que impone la experiencia. De hecho, las disciplinas biomédicas son, en buena medida, hipotéticas, provisorias y conjeturales; ergo, sus conclusiones también lo serán, en similar medida. Además, nunca es prudente adoptar una única hipótesis o un único criterio de entre los varios en discusión sino, más bien, una actitud de apertura crítica a todos los aportes. Es ésta la verdadera actitud del científico.
Pero esto no impide la formulación de un juicio ético toda vez que, desde la perspectiva de la Ciencia Moral, no podemos ir más allá en nuestras acciones de una “certeza moral razonable”. Tal certeza depende de la verdad implicada en la acción y de la evidencia que tengamos de esa verdad. En el caso que nos ocupa, la certeza moral requiere de un juicio técnico sumado a un juicio prudencial. El juicio técnico, por su parte, no puede prescindir de la ponderación y valoración que da la experiencia. En este sentido habrá que estar atentos a los datos de la experiencia. El trabajo de Shewmon que hemos comentado, por ejemplo, aporta una experiencia valiosa que si bien no es definitiva (después de todo se trata de un lote pequeño de casos) puede, no obstante, auxiliarnos atendiendo a los parámetros de edad y de etiología establecidos por el autor si se decide orientar el diagnóstico hacia el criterio de muerte encefálica.
La aquilatada prudencia, unida a una conciencia recta, tendrá la palabra final a la hora de valorar si el principio universal de la ley natural y las conclusiones derivadas de él se ajustan al caso concreto.
Digamos, por último, que la formulación de un juicio moral es siempre una cuestión estrictamente personal, sea de una o varias personas reunidas en una toma de decisión. Por tanto, se ha de rechazar toda suerte de presión, sea social, cultural y aún jurídica que avasalle el íntimo espacio de la conciencia de las personas. Necesitamos menos leyes y códigos y más conciencias rectamente formadas.
VI. Conclusiones
19. Las conclusiones que, de momento, podemos ofrecer, son las siguientes:
a) Es preciso elaborar una definición de muerte sustentada en los datos de una recta filosofía y antropología. Como vimos, la muerte significa la corrupción del sujeto humano hilemórfico; lo que nos lleva a reiterar lo ya dicho más arriba: sólo podemos asegurar que el principio formal de un hombre, es decir el alma humana, se ha separado de la materia corpórea -es decir, se ha producido la muerte- cuando ya no sea posible registrar ninguna actividad vital y, consecuentemente, esta materia corpórea no acusa ya signos de unidad y de integración.
b) Definida la muerte de este modo, se trata de saber reconocer qué estado anatomofisiológico, capaz de ser detectado y objetivado mediante pruebas clínicas normatizadas, es congruente con esa definición.
c) No existe un criterio único para la determinación del estado de muerte. Esta determinación es, actualmente, un tema en discusión y revisión, sujeto a la evolución de nuestros conocimientos y experiencias.
d) No cabe, en consecuencia, atenerse con exclusividad a un criterio en detrimento del otro sino que los datos provenientes de los diversos criterios y opiniones han de ser correctamente valorados en cada situación.
e) El juicio ético ha de fundarse en la máxima certeza razonable posible, ser conforme con el dictado de la recta razón y estar avalado por la experiencia.
f) Las decisiones de carácter moral son siempre personales; ergo han de ser tomadas por personas de sólida formación, de reconocida experiencia, de aquilatada prudencia y conciencia recta. En lo posible se han de evitar coacciones sociales, culturales y aún legales que conspiren contra la libre formulación del juicio moral y pretendan imponer, hegemónicamente, determinados criterios en función de determinados objetivos y fines no siempre compatibles con el recto orden moral.
[1] Cito de memoria; lamentablemente he extraviado el viejo y querido libro.
